急性结肠假性梗阻ppt课件.pptVIP

概 述 急性结肠假性梗阻是指在无任何机械性梗阻原因的情况下，出现急性结肠梗阻的症状、体征和影像学表现，易导致大肠缺血、坏死和穿孔，病死率很高。1948年由Ogilvie首先报道，故称为Ogilvie综合征，也有人称为非梗阻性结肠扩张、无动力性结肠梗阻等 。 病因分类 1、原发性（5%） 2、继发性：多为其他疾病的并发症，约56%发生于外科手术或创伤后，多见于术后3～6d。据1948～1980年文献统计，88%为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等；12%原因不明。 Fariano认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。 Matsui报道部分神经传导功能障碍导致本病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少，神经细胞有退行性变。 Bode报告的22例发病原因以手术为主。 池畔等报告92例大肠癌根治术后并发ACPO14例，男9例，女5例，平均年龄52±12岁。该组ACPO主要发生直肠癌切除保留盆腔神经术后，表明ACPO的发生可能与盆腔神经损伤密切相关。 病因讨论 ACPO病人肠壁组织学检查一般无明显的病理学改变，发病机制尚不清楚，可能与结肠的自主神经功能失调有关。ACPO与远端结肠机械性梗阻的发展一样，若不积极处理，最终将导致结肠坏死或穿孔，常见于右侧结肠和盲肠。其发生、发展过程先表现为浆膜纵向裂开，其后为内、外肌层撕裂，可形成粘膜疝，最后粘膜破裂、穿孔。肠穿孔的发生与作用于肠壁的压力大小有关，随着盲肠直径的增大，穿孔发生率显著升高。 病理和病理生理 常在住院期间发病，一般伴发于其他系统疾病、术后或创伤等，老年居多，男多于女。 主要表现为腹部绞痛，伴进行性腹胀、排便减少或便秘；其他包括恶心、呕吐、厌食等，发热较多见于伴肠缺血或穿孔者。 体征为明显的腹部膨隆，可见结肠肠型，并有轻度触痛；肠鸣音变化不定，可正常、减低或呈梗阻性，但极少消失，气过水声少见。由于结肠扩张的进行性加重，可发展为盲肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。患者可有剧烈腹痛、发热、腹膜刺激征等表现。若右髂窝触痛明显，应怀疑早期盲肠穿孔。 临床表现 余传定报告老年ACPO12例，男9例，女3例，平均年龄63岁。6例以肠梗阻收入住院，6例住院期间发病。所有患者均有恶心、呕吐、腹胀，无肛门排气，有腹痛者9例，5例低热，7例白细胞计数升高。肠鸣音亢进5例，减弱3例。腹部X线平片：所有患者结肠均积气，尤以右半结肠及横结肠明显，盲肠扩张，直径9～12cm。经禁食、减压、补液等治疗，11例在3d内症状缓解，仅1例8d缓解。所有患者于症状缓解后10d行钡灌肠或纤维结肠镜检查，结肠均无器质性病变。 病例报道 ①肠梗阻症状及体征时间较长，但相对较轻，不会急剧加重，病情反复； ②腹胀相对较轻，一般肠型不明显，腹部压痛可广泛但较轻，肠鸣音弱，少有亢进或消失； ③腹部X线平片可见某一肠段积气明显，但缺乏越来越重的表现； ④肠梗阻时间虽长，小肠扩张虽明显，但结肠常有气体及粪便存留。 诊 断 鉴别诊断：ACPO与盲肠或乙状结肠扭转的临床表现甚至影像学所见均十分相似，应注意鉴别。此外，ACPO还需与疝、肠粘连所致的肠梗阻及缺血性结肠炎、急性胃扩张、小肠麻痹性梗阻等进行鉴别。除病史和腹部检查外，对比造影和结肠镜检查对上述鉴别诊断有重要价值。 鉴别诊断 保守治疗：如胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染及肛管排气等，必要时行盲肠造口术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为，结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查，只需在检查前1h用1L水灌肠，冲出粪渣即可，检查时尽量少充气，不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜缺血或出血，应停止检查改做手术，以免发生穿孔。 治 疗 Gosche总结了9组共169例，行结肠镜减压共209次，其首次减压成功率平均为85%，复发率25%，病死率2%，需要进行手术减压者占13%。 治 疗 急性假性结肠梗阻手术适应证： ① 肠壁坏死及腹膜炎体征； ② 盲肠直径9cm或12cm者，容易穿孔； ③ 保守治疗失败； ④ 严重呼吸困难； ⑤ 诊断有疑问者。 治 疗 盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有资料表明，盲肠直径14cm时，坏死、穿孔发生率达23%，病死率为14%；而直径14cm时，坏死、穿孔和病死率均为7%。发病后7d以上进行结肠减压的病死率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急诊手术时，病死率高达10%～50%。因此，早期诊断，及时减压，可降低病死率。 治 疗 Pham研究了24例ACPO经纤维结肠镜减压后盲肠的腹部X线变化，减压后4-24h盲肠大小只缩小2cm左右，没有