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急性脑梗死患者溶栓治疗的观察与护理 徐州市中心医院 武兰云 2012年4月 脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆损害，从而导致神经功能障碍的临床事件。“急性期”的时间定义目前尚不统一，以指发病两周内或一个月较多。 急性脑梗死 脑梗死是一种高发性、高致残性且严重影响人类健康的疾病，可发生偏瘫及血管性认知障碍等躯体和神经心理症状。给家庭和社会带来了沉重负担，因此对此疾病的早期的有效治疗，显得特别重要。 脑组织对缺血缺氧十分敏感 脑卒中是严重危及生命的急症！ 抢救要争分夺秒 ☆建立绿色通道 ☆掌握科学的流程 脑血流重建治疗 院前转送 血流再通率 再闭塞率 出血转化率 溶栓治疗 溶栓治疗是脑梗死早期有效的治疗方法之一； 溶栓指通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，从而降解血栓中纤维蛋白，形成可溶性的纤维蛋白降解产物，使血栓溶解的治疗方法。 急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，故在治疗和恢复神经系统功能上半暗带有重要作用，但这些措施必须在一个限定的时间内进行，这个时间段即为治疗时间窗。 溶栓治疗的关键： 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物 溶栓治疗的作用： 恢复梗死区血流灌注 挽救缺血半暗带 减轻神经元损伤 溶栓治疗适应症： 1 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2 年龄18-75岁 3 头颅CT检查排除脑出血，无早期脑梗死低密度灶， 4 凝血功能正常 5 瘫痪肢体肌力3级以下（6≤NIHSS≤25） 6 无意识障碍，椎基底动脉血栓形成预后较差，故出现意 识障碍也可考虑 7 患者或家属签署知情同意 时间窗问题 美国指南(2007年)：3小时内静脉使用rt-PA 欧洲指南（2003年）：4.5小时内 中国指南（2007年）：3小时内，积极溶栓，首选 rt-PA；3-6小时，可考虑静脉尿激酶溶栓治疗 前循环： 发病时间小于3h/4.5h/6h? 后循环：进展新48小时？ 突发性12小时？ 溶栓禁忌症： 1 活动性内出血 2 有出血倾向或出血素质 3 颅内出血、蛛网膜下出血、颅内动脉瘤 4 血压高于180/110mmHg 5 凝血功能异常 6 血小板小于100×109/L 7 近期有大的外伤手术史 8 严重心肾肝功能不全 溶栓流程： 溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察与护理 （一）溶栓前的准备-医生 最快速判断脑卒中 确定起病时间 体检（生命体征，NIHSS评分） 开化验单（血常规、血凝常规、血生化、心电图、头颅CT） (二)溶栓前的准备-医生 一般处理 尽快拿到头颅CT检查片子（不必拿到报告） 心电图 谈话知情同意 确定用药 溶栓前的准备-护士 病情评估（生命体征、意识） 抽血、建立静脉通道 心电监护 患者、家属的宣教及心理护理 心理护理 信息支持，情感支持，稳定病人情绪 安慰解释工作，同情体贴病人，说明溶栓的必要性 说明溶栓的方法和效果，介绍成功案例，树立病人信心 溶栓用药 rt-PA rt-PA是唯一获得FDA批准的脑梗死治疗药物 剂量：0.9mg/kg 最大剂量90mg 用法：加入生理盐水中 10﹪剂量首先在1-2分钟内静脉推注 其余90﹪在60分钟内静脉滴注完毕 输注完毕后生理盐水冲管 溶栓并发症 1、出血 主要是脑出血，有症状的脑梗死出血转化约为1.5%-5%。严格控制溶栓治疗的适应症和禁忌症，是预防出血转化的有效措施。 2、再灌注损伤 溶栓后过度灌注，可造成脑水肿，颅内高压，神经功能缺损加重，多见于3h后溶栓的患者，若症状加重，复查头颅CT未见出血灶，应考虑此损伤，予脱水治疗， 3、血管再闭塞 血栓溶解后，血管内皮损伤可引起血栓形成，残存血栓的促凝作用 溶栓时及溶栓后的观察与护理 1、生命体征 2、临床症状的变化，NIHSS(意识、肌力) 3、出血征象 4、头颅CT 1、生命体征监测 15 minutes×2 hours 30 minutes×6 hours 60 minutes×24 hours 维持血压低于180/100mmHg 2、临床症状的观察，NIHSS 意识、肌力、语言等 静滴药物过程中1次/15分钟 随后30minutes×6h q1h×24h 用药过程中随时询问病人的感受，有明显的异常情况向医生反映 少数病人会有头痛，恶心呕吐等不良反应，应密切观察，及时通知医生处理 3、出血的征象 颅内出血：严重头痛、高血压、恶心或呕吐，意识障碍加 深等，应立即停用溶栓药物并立即行脑C