产后出血诊疗进展_ppt课件.ppt

③前置胎盘,由于胎盘种植的位置在子宫下段,蜕膜发育不良容易引起胎盘粘连,特别是有剖宫产史的孕妇,风险就更高。没有子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1%~5%,有1次剖宫产史为11%~25%,有两次剖宫产史为35%~47%,4次和以上剖宫产史为50%~67%。因此,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的 意义。 如何在产前检查的时候就能明确胎盘粘连,特别是胎盘穿透的诊断对产时及时处理有重要的指导意义。有研究表明,彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77%,特异度为96%,磁共振成像(MRI)检查的敏感度为88%,特异度为100%。进而提出对有胎盘粘连高危因素的孕妇应首先选择彩超检查,如彩超不能明确再进行MRI检查的两步方案。 英国皇家妇产科学院(RCOG)在预防和处理的指南中(2009年)建议,对所有有子宫瘢痕的孕妇,均应使用彩超检查明确胎盘的位置,是否在切口处种植,如胎盘覆盖原子宫切口,有条件者可行MRI检查,了解有无胎盘粘连或植入。  　对产前通过彩超或(和)MRI检查诊断胎盘粘连特别是胎盘穿透的病例,应该引起足够的重视,必须与者及其家属进行充分的沟通,告知可能出现大量产后出血及子宫切除,并有膀胱等子宫周围器官损伤的风险。 对有强烈再生育愿望,医院条件好(能提供大量输血、子宫动脉栓塞及紧急子宫切除术)可以考虑保守治疗。对这类患者在手术前手术医生应请超声科医生会诊明确胎盘的位置,帮助选择合适的子宫切口,尽量避开胎盘,因为在手术中切开胎盘会造成严重的出血。 手术前应开放2~3条静脉通道,其中包括 1条深静脉通道,以便大量输血时使用。对于高度怀疑胎盘穿透的病例,有条件的医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的置管。手术时腹部切口原则上选择下腹纵切口,便于必要时延长,进入腹腔后,根据术前对胎盘的定位,再次结合术中发现的子宫血管怒张的情况,选择合适的子宫切口。 补充血容量注意问题 1、尽管用晶体液快速补充血容量是必要的，但由于产后大出血，既造成容量减少，也造成血液成份的降低，积极补充血液成分，包括红细胞、凝血因子等 保证组织细胞的正常功能及防DIC的发生。 2、血液未到前，尽快输液——晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量2-3倍，可1-2小时内输1000-2000ml。 3、补血最好在失血后 1-2 小时内补出血的 50%。 强调：血容量补充越早，需输入血越少。 休克时间越长，需输入血越多，效果越差。 大量产后出血的输血治疗  正常的孕产妇通常能耐受500~1000ml的出血,而不需要输血治疗。但如果出血量超过体内血液总量的40%时就会有生命危险,由于孕期生理性血容量增加,孕晚期血容量约为100ml/kg,如体重60kg的孕妇出血若超过2400ml将会面临生命危险。 大量失血的定义是指在24小时内出血超过全身总血容量,或是在3小时以内丢失总血容量的50%,或每分钟出血超过150ml。出现大量产后出血,如不及时救治后果将是致命的,用晶体液补充血容量的基础上及时地补充血液制品至关重要。 因此对于有产后出血高危因素的孕妇,如前置胎盘，怀疑胎盘植入的患者,应在手术前备足血液制品。当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原 时间(PT)为正常的1.5倍以上,考虑出现了凝血功能异常,应及时补充新鲜冰冻血浆,首剂给予10ml/Kg体重。 血小板功能正常，低于50×109/L时应输血小板。机采血小板每袋约200ml，内含2.5×1011 个血小板（10个单位,一人份）从一名献血者3000ml循环血液中分离而得。 冷沉淀(抗血友病球蛋白)： 补充冰冻血浆的时候纤维蛋白原仍0.8~1.0g/L可输入冷沉淀。 每袋约50ml(一个单位)。 多用于DIC病人、羊水栓塞病人。 近年来,通过对创伤时大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早输入新鲜冰冻血浆预后越好,凝血功能障碍发生越少。因此建议对产后出血2000~5000ml的患者,输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按6∶4的比例,如出血超过5000ml这一比例应提高至1∶1。 纤维蛋白原： 当PT大于正常值1.5倍或aPTT大于正常值2倍时，用于纠正凝血障碍。用量一般首次给1-2g。 冻干粉制剂，1.0g/瓶、1.5g/瓶。用前用0.9%氯化钠液溶解。 血压、中心静脉压与输