儿科学精品教学（汕头大学）结核性脑膜炎课件.ppt

结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis) 我国是全球22个结核病高负担国家之一 ；农村结核病患病率比城市高两倍。80%的结核病患者集中在农村，主要在中西部地区。近年来我国结核病患病率有所下降，但下降速度缓慢；耐药结核病增多 ；结核病死亡率近年来有所下降，但至少每年仍有13万人死于结核病。 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。 发病机制 ( Pathogenesis ) 病理 (Pathology ) 临床表现 (Clinical Features ) 分型 (Classification) 辅助检查 (Investigation) 诊 断 (Diagnosis) 鉴别诊断 (Differential Diagnosis ) 并发症及后遗症 (Complications Sequela) 治疗 (Treatment) 预后 (Prevention) 结 脑 好发于3岁以下婴幼儿(60%)； 多在原发感染后1年内特别3-6个月内发生； 全身粟粒性结核(miliary TB)的一部分； 是小儿结核最严重的类型。 发病机制 血行播散(haematogenous dissemination):与婴儿血脑屏障(blood-brain barrier)功能不完善、免疫功能低下有关 脑实质或脑膜病灶破溃 直接蔓延（脊椎、颅骨、中耳、乳突） 病理 软脑膜弥漫性充血(congestion ) 、水肿(edema) 、 炎性渗出(inflammatory effusion) 颅神经损害（Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ） 脑室管膜炎(Ventriculorum meningitis) 、脑积水(Hydrocephalus )。 脑实质病变:脑炎，结核瘤(tuberculoma) 脑血管病变（栓塞性动脉内膜炎） 脑缺血(ischemia)、梗塞(infarction)、软化(malacia) 脊髓病变：脊膜充血、水肿、粘连 蛛网膜下腔闭塞 临床表现-典型病例 早期1-2周：性格改变期 结核中毒症状：发热、盗汗(night sweats)、纳差、消瘦、便秘或腹泻。 性格的改变，少言、易倦、易怒、烦躁。 年长儿有头痛；婴儿凝视(fixation)、嗜睡(lethargy)、蹙眉皱额。 临床表现-典型病例 中期1-2周：脑膜刺激期 颅内高压症状(Signs of increased intracranial pressure) 脑膜刺激(meningeal irritation)症状 可出现颅神经障碍(cranial nerves disorder)症状（Ⅶ Ⅲ Ⅵ） 眼底镜检查(funduscopy):视乳头水肿(papilloedema)、脉络膜粟粒状结核结节(tubercle) 临床表现-典型病例 晚期1-3周：昏迷期 昏迷(coma) 频繁的惊厥发作(seizures) 水盐代谢失调(disturbances of fluid and electrolyte balance) 可致脑疝(cerebral hernia)而死亡 临床表现-不典型病例 婴儿可仅以惊厥为主 舞蹈症(chorea)或精神障碍(mental disorder) 早期脑血管损害可表现为肢体瘫痪 脑结核瘤可有类似颅内肿瘤表现 全身结核严重可掩盖脑膜炎症状 治疗结核过程中出现脑膜炎，常表现为顿挫 型(abortive type)。 结核脑的分型 1 浆液型： 多为疾病早期，病情轻； 渗出物局限在脑底； 其它症状不明显。 2 脑底脑膜炎型 最常见，多在疾病中期； 浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，病变在脑底； 脑膜刺激症状、颅高压症状、颅神经症状突出； 无局灶性症状； CSF呈典型结脑改变。 结核脑的分型 3 脑膜脑炎型 脑膜和脑实质均受累； 血管受累可出现局灶性症状； 颅高压或脑积水症状明显； CSF变化轻，与临床症状不平行。 病程长，预后差。 结核脑的分型 4 脊髓型 病变累及脊髓膜或脊髓 脑和脑膜的症状 脊髓症状：感觉障碍，截瘫、括约肌功能障碍， CSF有蛋白细胞分离现象。 多见于年长儿，病程长，恢复慢。 辅助检查 脑脊液检查 外观:毛玻璃样，静置12-24小时网状膜形 成，抗酸染色TB菌检出率高。 白细胞数：50-500 X 106/L 蛋白：增高1.0-3.0g/L 糖和氯化物：降低。 辅助检查 其它检查 结核菌抗原检测 抗结核抗体测定 测CSF中PPD-IgM抗体（2-4天后）和PPD-IgG（2周后） 腺苷脱氨酶(ADA) 结核菌素试验(Tuberculing Testing) 脑脊液结核菌培养 PCR检测TB菌的DNA片断 辅助检查 X-线检查：胸片检查有利