周正课件（慢性咳嗽）.ppt

慢性咳嗽诊治思维 慢性咳嗽定义 ：以咳嗽为唯一或主要症状，时间大于8周，胸片无异常者，称不明原因性慢性咳嗽。急性咳嗽小于三周亚急性咳嗽三周到八周 慢性咳嗽病因分布Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 慢性咳嗽病因分布 咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma CVA） 最初由Glause于1972年报道，是哮喘的一种特殊类型。 慢性咳嗽（且多为干咳）是咳嗽变异性哮喘的唯一或主要症状 咳嗽持续时间较长（3周），夜间加重 肺功能正常 有气道反应性增高或气道可逆性改变 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘，出现喘息。 鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome, PNDs） 各种鼻炎，鼻咽部炎症，鼻窦炎引起鼻涕后流，大量炎性分泌物向咽后滴流，通过直接刺激上呼吸道咳嗽感受器，或炎性分泌物损伤气道粘膜导致气道炎症，咳嗽感受器受到刺激，从而引起慢性咳嗽。 咳嗽 喉痒 常有清喉 感有分泌物从咽部往下流 可有鼻塞 喉部分泌物流动感 仰卧位或清晨加重 治疗 ①鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药 ②非变应性鼻炎、鼻窦炎或伴有鼻塞或鼻后滴流者，可考虑应用复方制剂阿斯美、减充血剂、第一代抗组胺药或中枢性/周围性镇咳药。 ③可选用酮替芬等其它抗过敏药，短期口服激素。 ④异丙托溴胺鼻腔吸入治疗，适合非变应性鼻炎。 ⑥鼻窦炎者选用抗生素、鼻冲洗、开创引流治疗。 胃食道反流性咳嗽 GERC诊断标准 GERC患者的临床特征 GERC治疗 饮食和生活习惯的调整 制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂) 胃动力药 疗程3个月以上 嗜酸细胞性支气管炎－诊断要点 有3个月反复咳嗽的病史 反复使用抗菌药物治疗无效 特应性干咳,偶有刺激性及粘性很强的痰 其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。 ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少数。 实 践 体 会 1 重视既往史： 有粉尘、油烟、化学纤维等职业接触史，应首先考虑咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎或变应性咳嗽等 服用AECI者要高度怀疑AECI引起的咳嗽，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 2 咳嗽特征： 胃食管反流性咳嗽和鼻后滴流综合症常表现为日间咳嗽， 夜间咳嗽是CAV的特征 进食后诱发咳嗽或咳嗽加重，是胃食管返流或慢性咽炎引起的咳嗽特征 痰量较多，咳脓性痰者应考虑呼吸道感染性疾病。 3 伴随症状： 如患者存在鼻后滴流、频繁清喉、打喷嚏，鼻虑鼻后滴流综合症的可 能 胃食管返流性咳嗽患者存在胸骨后灼烧样感、返酸、嗳气、反食等返 流相关症状。支气管结核可伴有低热、盗汗等结核中毒症状。 4 体格检查： 查体可闻及呼气相哮鸣音，咽喉壁粘液附着、淋巴滤泡严重增生提示 鼻后滴流综合症。 5 X线检查 6 支气管激发试验 7 诱导痰检查：诱导痰嗜酸性细胞≥3%考虑嗜酸细胞性支气管炎 根据以上可初步考虑诊断，先试验治疗，如果治疗无效，可进一步行 胸部CT、鼻窦CT、24小时食管PH测定、纤支镜、痰病原学、血清IgE 和咳嗽敏感性检查 咳嗽迷宫 如何应对？ 阿斯美药理作用1个药物、4种成分、5大作用 血常规： WBC增加、嗜酸细胞增高、中性粒细胞增加。 胸片： 发现鼻和鼻窦的问题。如果胸片未发现异常及接近正常，可以在后鼻滴漏、哮喘、胃食道返流、慢性支气管炎及嗜酸细胞性支气管炎，与肺癌、结节病、结核及支气管扩张等病因进行区别。如果胸片发现异常，应该针对异常进一步明确诊断（CT等） 肺功能： 肺容量测定、 流速容量环、激发或扩张实验，发现阻塞、限制性通气障碍，或气道高反应性。 咳嗽的实验室检查 痰液检查： 鳞状细胞来自喉以上、发现肺泡巨噬细胞来自气道、中性粒细胞优势提示感染、嗜酸细胞比例增加提示过敏。 纤支镜： 发现气道疾病、异物、结核、肿物等。研究发现气道慢性炎症为主（50%），其次的是结核与肿瘤。 其它特异性检查：耳鼻喉检查、食道或返酸的监测、无创心功能检查。 咳嗽的实验室检查 选择疗效全面又安全的复方止咳药，如阿斯美，破解咳嗽迷宫 止咳 祛痰 抗过敏 扩张支气管 抗炎 感染后咳嗽 疗效全面又安全的复方止咳药 * * 郑州大学第二附属医院 周正 86% N=102 T=53?97M P