2011 妊娠期心血管病管理指南解读课件.ppt

ESC 2011 妊娠期心血管病管理指南解读 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 背 景 临床研究显示：0.2-4%的妊娠妇女合并有心血管病 心血管病是西方国家导致妊娠期死亡的主要原因 由于生育年龄的增大和先心病成功的内外科治疗，使妊娠合并心脏病患者数量呈上升的趋势 概 述 流行病学资料 高血压：6-8％的妊娠妇女患有高血压,但严重并发症少 先心病：在西方是最常见的导致心脏并发症的原因(75-82％)，在欧洲及北美以外的地区仅占9-19％ 瓣膜病：主要集中在发展中国家(占56-89％)，主要病因为风湿性(约占90％)，二尖瓣狭窄最常见 冠心病：少见，但有上升趋势 心肌病：少见，但严重。不同国家之间变异大 妊娠对血流动力学的影响 妊娠导致全身血容量、心脏输出量增加 孕24周时血浆容量可增加40％ 孕24周时心输出量可增加30-50％ 妊娠导致全身血管阻力及血压降低 怀孕早期血压会明显的下降 孕4-6月舒张压会较基线下降10mmHg 孕7-9月，血压会逐渐上升回到孕前基线水平 怀孕期间心脏可增大30％ 妊娠对凝血及代谢的影响 妊娠会导致高凝状态，使血栓栓塞的风险大大增加 妊娠时增大的子宫使静脉回流受阻，也增加了血栓栓塞的风险 母体糖代谢会改变，胆固醇水平会升高 妊娠时药物的吸收、排泄及生物利用度均有改变，必需加强药物监测及剂量调节 遗传咨询及检测 心血管疾病的遗传可来自母亲、父亲或父母双方，并与疾病种类有关，有心血管疾病的母亲，其子女遗传该病的概率依疾病种类不同约为3-50％ 父母患染色体显性遗传心脏病(如马凡综合征、肥厚性心肌病、长QT综合征)，子女遗传该病的概率约为50％ 当存在以下情况时，有必要行遗传学检查： 患有肥厚型心肌病或通道病变，如长QT综合征 家庭成员中有上述疾病者 患者有发育迟缓、智力低下，或Marfan综合征、唐氏综合征等 遗传咨询及检测 孕12周时可行绒毛膜活检，以进行基因扫描 所有患先心病的孕妇均应在孕19-22周时行胎儿心脏超声检查 孕妇年龄超过35岁时应在孕12-13周行胎儿颈皱褶厚度测定： 该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达40％，特异性99％ 指南要求患先心病、先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或基因异常相关心脏病者应行遗传学咨询(I,C) 妊娠风险评估 指南建议遵循改良的WHO风险分级标准 WHO风险分级 Ⅰ级： PS、PDA、二尖瓣脱垂 成功修补的ASD、VSD、PDA及肺静脉异位引流 单形性房早、室早 风险最低，在怀孕过程中仅需要1-2次的心脏科随访 WHO风险分级 WHO风险分级 Ⅳ级：高危情况及妊娠禁忌证 任何原因导致的肺动脉高压 严重的心室收缩功能降低(LVEF＜30％,心功能Ⅲ-Ⅳ级) 曾患围产期心肌病导致左心功能下降 严重的二尖瓣狭窄,严重的有症状的主动脉瓣狭窄 Marfan综合征,主动脉直径＞45mm 先天性二叶主动脉瓣导致主动脉直径50mm 先天性严重的主动脉缩窄 分娩时间和方式 对大多数患者来说阴道分娩是首选方式(Ⅰ,C) 出血少、感染少，血栓风险小 剖腹产选择指征(Ⅱa,C) 分娩前一直口服抗凝剂 Mafan综合征(主动脉直径45mm:Ⅱa;40-45mm:Ⅱb） 急慢性主动脉夹层 严重心衰 严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻 Eisenmenger综合征 先心病的母婴风险(WHO Ⅲ-Ⅳ) 肺动脉高压：新生儿存活率87-89％ Eisenmenger综合征： 母体死亡率20-50％ 如果SO285%，活婴产出率12％ 不伴肺高压的紫绀型心脏病： 新生儿的存活率依赖母体的氧和状态，如果SO285%，活婴产出率12％ 严重的左室流出道梗阻： 应该在怀孕前治疗，否则不建议怀孕 肥厚性心肌病 通常妊娠耐受性好 应用β1-受体阻滞剂，治疗房颤，并给予低分子肝素或口服抗凝药 左室流出道梗阻严重程度决定了妊娠及分娩的风险程度 心律失常 结构性心脏病及先心病患者约15％的心律失常需要治疗 血流动力学不稳的心动过速应考虑直接电转复 房扑与房颤少见，最好给予抗凝剂后电复律 妊娠期危及生命的室性心律失常罕见 高血压 轻中度高血压(＜160/110mmHg)能否从降压治疗中获益?尚未得到临床研究证实 严重的高血压需要药物治疗，并可从中获益 长期治疗应选择α甲基多巴 禁忌使用ACEI、ARB 妊娠及产褥期静脉血栓 静脉血栓是妊娠相关并发症发生及死亡的重要原因 所有妇女应在孕前或妊娠早期进行相关风险的评估 静脉血栓栓塞风险 静脉血栓栓塞风险 妊娠期用药的FDA分类及其标准 A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验