常见器质性头痛的诊断与鉴别诊断课件.ppt

常见器质性头痛的诊断与鉴别诊断 王 景 周 第三军医大学大坪医院神经内科 第一节 概述1. 头痛的定义： 头痛（headache）是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。2.????? 头部的疼痛敏感组织： 颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。 颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2，3神经末梢，五官器官及粘膜等。 3.???头痛的分类: i.????? 功能性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和慢性发作性偏头痛 ii.????? 颅内器质性疾病引起的头痛 颅脑外伤 血管性疾病引起的头痛 炎性疾病引起的头痛 颅内肿瘤 高颅压，低颅压 ? ⅲ????? 全身性疾病引起的头痛 1.?????急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）；  2.?????内分泌及代谢疾病； 3.?????外源性中毒：CO、农药、酒精等； 4. 物理因素：日射病、热射病、放射病等?  5. 药物戒断； 6. 五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等。 4 头痛的诊断步骤： (1) 问诊： ①???起病的急缓，发展过程，规律性；  ②??头痛是首发症状或是某疾病发展过程中伴随的；起病前是否发烧，有无局部感染及传染病史； ③??头痛的部位：偏头痛、全头痛、局限性痛等； ④?头痛的性质：博动性、刺激性、禁锢性、胀痛、隐痛等；  ⑤ 头痛的程度：轻度，中度，重度； ⑥ 伴随症状：眼前闪光、语言障碍，偏身麻木、无力、抽搐等； ⑦ 有无高血压，严重心、肺、肾疾病、内分泌疾病； ⑧ 诱因：饮酒、进食、疲劳、月经期等。 (2)全身检查：血压、体温、心、肺、肝、脾等； (3)神经系统检查：意识状态、脑膜刺激征、眼底、瞳孔（等大、对光反射）、定位体征（偏瘫、偏身感觉障碍、眼肌麻痹）、病理征等。  体检时要注意：①有无意识与精神障碍；②有无痛苦表情、表情淡漠；③有无颅内压增高征；④有无脑膜刺激征等。（4） 辅助检查：血常规、血沉，脑脊液、头颅平片、CT、MRI等。5. 头痛的诊断原则： 首先排除颅内器质性疾病、全身性疾病引起的头痛，再考虑功能性头痛。 本文重点介绍常见器质性（继发性）头痛的诊断与鉴别诊断。? 第二节 蛛网膜下腔出血? 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）通常为脑部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是由于血液的直接刺激、血液释放的化学物质刺激及颅内压增高引起。 【临床表现】 突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光，严重者突然昏迷或短时间死亡。 脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动、用力或排便等诱因。 【辅助检查】 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊。90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池，前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、和后纵裂池高密度出血征象。 CT检查，安全、敏感、并可早期诊断。 腰穿显示CSF血性，可确诊SAH。肉眼呈一致血性脑脊液，压力明显增高(400～600mmH2O)。 数字血管造影（DSA） 约20%的患者为多发性动脉瘤。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，检查无局灶性神经体征，提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象。腰穿压力明显增高和血性脑脊液可临床确诊。 2．鉴别诊断 （1）脑出血：也可头痛（一般而言，相对较轻），局灶性定位体征更重。小脑出血、尾状核头出血等因无肢体瘫痪，易与SAH混淆，