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胸痛识别与处理陆军总医院 李俊峡 胸痛患者 急 诊 科 10-20% 心内门诊 40-50%胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程常见胸痛的诊断 一、概述胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。 胸痛的机制化学、物理因素肋间神经感觉纤维胸痛脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维二、我国胸痛诊治现状 1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% —治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要胸痛中心的建立 “胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少误诊和漏诊，避免过度治疗，改善患者预后。 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心” 。 胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。 目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，正在快速发展之中。三、胸痛常见原因心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎临床常见主要疾病包括：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源四、诊断思路---病 史疼痛诱因疼痛部位疼痛性质 疼痛时间缓解方式危险因素家族史等诊断思路---系 统 检 查一般情况、生命体征头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 颈动脉搏动心血管系统: S1/2, S3/4, 杂音 , 摩擦音呼吸系统: 罗音, 哮鸣音, 摩擦音，叩诊音腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷诊断依据与鉴别1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 （2）＞40y：应注意UA、AMI、夹层及肺癌等。2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭窄 （2）持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。3.既往病史 （1）冠心病病史→心绞痛、心梗；? （2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟?→UA、AMI （3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化→ 主动脉夹层 （4）?骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→AMI 、心包炎4.胸痛部位、 性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹（2）?胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩→心绞痛（4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层?（5）胸痛伴双上肢血压差值＞30mmHg ：主动脉夹层（6）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死（8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→?气胸（9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低→肺梗死（10）胸痛伴心包摩擦音→心包炎?五、急性非创伤性胸痛诊治流程2010年心血管分会、放射分会共识第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查1、评估和诊断冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感—咽炎上腹部不适、烧心—胃炎牙痛—龋齿1、评估和诊断如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压90/60mmHg，心率100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏