中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读课件.pptVIP

标准三联疗法是过去根除幽门螺杆菌最常用的方案，包括PPI＋克拉霉素＋阿莫西林和PPI＋克拉霉素＋甲硝唑二个方案。 * 耐药率上升是根除率下降的主要原因。我国2007年全国性研究报道，甲硝唑耐药率达到75.6%，克拉霉素的耐药率达到27.6％ * 这是最近的多中心研究，克拉霉素的耐药率有进一步上升，左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率也达到了35％以上。但阿莫西林和四环素的耐药率仍很低。 * 在这种情况下，如何提高幽门螺杆菌的根除率呢？采取的策略有延长标准三联疗法的疗程，但这一策略作用非常有限。四联疗法，包括经典铋剂四联，和在无铋剂情况下用PPI＋三种抗生素，这一策略又包括序贯疗法和伴同疗法。左氧氟沙星是近些年新用于根除幽门螺杆菌的抗生素，替代克拉霉素，称为左氧氟沙星三联疗法。 * 这5种根除幽门螺杆菌的方案在Maastricht-4共识中都得到推荐。 * Maastricht－4共识指出，当该地区克拉霉素耐药率大于15-20％时，不预先进行药敏试验就应该放弃含PPI-克拉霉素的标准三联疗法。根据国内报道的耐药率，这两种方案的根除率只有约70%和60％。疗程从7天延长至10天或14天，根除率提高约5%。 * 序贯疗法的前5天为PPI+阿莫西林，后5天为PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。 * 这是国内序贯疗法与标准三联疗法对比的多中心研究。在这一研究中，序贯疗法与标准三联疗法的疗效无差别，疗效都不理想。 * 伴同疗法与序贯疗法相对应，这一方案同时服用PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑，也称为不含铋剂的四联疗法。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。 * 左氧氟沙星三联疗法的本意是用耐药率较低的左氧氟沙星替代克拉霉素，但由于我国幽门螺杆菌对氟奎诺酮类药物的耐药率普遍很高，与对克拉霉素的耐药率相近，因此疗效也不理想。 * 我们来看看铋剂四联疗法。经典铋剂四联方案包含的抗生素是四环素和甲硝唑。世界胃肠病组织的共识报告中已提到铋剂四联方案的抗生素也可选择阿莫西林和克拉霉素。在国内研究中早有用耐药率低的呋喃唑酮替代耐药率高甲硝唑的报道。近年也有将氟喹诺酮类药物用于铋剂四联的报道。因此用于根除幽门螺杆菌的6种抗生素都可用于铋剂四联。 * 这是国内进行的相同研究，在这一研究中经典铋剂四联方案的根除率达到了90%，而标准三联方案的根除率仅约65% * 这是标准三联方案加铋剂与不加铋剂的对照研究。尽管标准三联加铋剂组的克拉霉素剂量减少了一半，但从结果中大家可以看到，与不加铋剂的标准三联方案相比，加铋剂后幽门螺杆菌的根除率提高了约10－14％。 * 这是PPI＋阿莫西林＋呋喃唑酮三联方案加铋剂和不加铋剂对比的多中心研究，这一研究同时对比了疗程7天与10天的疗效差异。在结果中大家可以看到四联与三联相比根除率提高了约7%-9%,其中加铋剂的四联方案的根除率增高，达到约90%。 * 这是经典铋剂四联疗法疗程与疗效关系的研究，疗程分别为7天和10天。从结果中大家可以看到10天疗程的根除率比7天疗程约高8-10％ * 这是标准三联疗法加铋剂7天疗程和14天疗程的对比研究。从结果中大家可以看到，14天疗程的根除率比7天疗程根除率高约14％，有显著差异。 * 从上面报道的资料可以看到，铋剂四联疗法的疗程从7天延长至10天或14天，根除率可提高约8％－14％，而标准三联疗法延长疗程仅能提高约5% * 这是Maastricht－4共识推荐的根除幽门螺杆菌方案和流程图，在这里我们主要是让大家看看铋剂四联方案的地位。除在克拉霉素高耐药率地区作为首选的一线方案外，在克拉霉素低耐药率地区也可作为一线方案和二线方案。如此强调铋剂为基础的四联方案是为应对抗生素耐药率的上升。 * 我们对5种方案现状做一总结。标准三联疗法在克拉霉素高耐药率达到15－20％的地区，如预先不进行药敏试验，就应该放弃。我国报道的克拉霉素耐药率已超过了20％，就应该放弃。序贯疗法和伴同疗法是在无铋剂的情况下进行的研究，无铋剂或铋剂有禁忌时才考虑应用，我国有铋剂，铋剂有禁忌者是极少数，因此基本上也应该放弃。我国左氧氟沙星耐药率高，疗效不高于标准三联，因此也应该放弃。余下来的就只有铋剂四联疗法。 * 下面我们围绕铋剂四联疗法来作方案推荐。 * 在根除幽门螺杆菌的抗生素中，我们不推荐利福不汀，因为它是二线抗结核药，我国结核菌耐药率也在上升。因为推荐了PPI和铋剂，两者组合的作用强于RBC，所以不再推荐RBC。我国有铋剂和目前耐药率仍很低的呋喃唑酮，这是我国的优势。 * 这样，余下来的抗生素组合就只有5种方案了。这些方案均有铋剂和PPI