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中重度感染抗菌药物策略 中重度HAP的常见病原体： 需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和金葡菌等。 在机械通气患者中，革兰阴性杆菌感染占58％～83％，革兰阳性球菌占26％～53％，厌氧菌占1％～3％ 多种病原体感染多见，约占全部病例的26％～53％（平均40％) HAP理想的治疗，应根据药敏选择药物，但临床常难以办到。大部分情况下首先依据经验性抗菌药物治疗，应根据患者疾病的严重程度、发病时间、是否有高危因素等综合考虑给予抗菌药物。一旦有了培养结果，应及时调整药物。 经验性抗菌治疗要准确、适当、迅速。延误治疗会导致HAP病死率增加。 如果治疗初期抗菌药物选择不当，等细菌学结果回报后调整抗菌药物，患者的病死率并不下降。 由于效果不佳，可能经常要调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化。 严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡 病情早期迅速进展 、感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加 降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 急性胰腺炎的重症风险因子与指标 风险因子 高龄 肥胖 器官衰竭 重症化标志 器官衰竭 胰腺坏死 轻/重症鉴别指标 APACHE II 评分≥ 8 红细胞压积（44 强烈提示轻度急性胰腺炎） Ranson评分（11个危险因素） 1：年龄55岁； 2：WBC1.6万/m3； 3：血糖11.2mmol/L（200mg/dl）； 4：LDH350u/L； 5：AST(谷草)250u/L（此5项为入院时资料）； 6：PaO28Kpa（60mmHg）；7：血Ca++2mmol/L（8mg/dl）； 8：血细胞压积下降10%；9：BUN升高1.79mmol/L（5mg/dl）； 10：碱缺乏 4mmol/L； 11：失液量 6L。 以上指标3个为轻型， 3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。 ApacheⅡ评分大于等于8分者为重症胰腺炎。 CT分级 A级：正常胰腺； B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大； C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出； D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周 单个液体积聚； E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎； D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。 重症急性胰腺炎的疾病特点 急性胰腺炎中有10%-20%发展为重症，部分胰腺及其周围组织出现坏死1。重症急性胰腺炎的死亡率超过20%2 。 一般而言，重症胰腺炎的自然病程分为两个阶段1： 第一阶段（出现症状后的1-2周）：典型表现为SIRS，疾病早期可能不伴明显的胰腺坏死和感染。 第二阶段（常见于出现症状后的2-3周） ： 出现胰腺坏死感染，发生率达40%-70% 。 重症急性胰腺炎的疾病特点 一般而言，重症急性胰腺炎起病时为无菌性炎症1，经过10天-2周左右可合并胰腺感染2,3 ，所以早期抗生素治疗从本质上说，是预防性应用。 重症急性胰腺炎的死亡病例中有80%的死因与胰腺感染有关。重症急性胰腺炎不但胰腺感染发生率高，而且在病程中还可合并呼吸道和泌尿道感染、各种导管相关性感染，甚至脓毒症，直接影响其预后1。 胰腺感染包括感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿感染及急性液体积聚感染。急性液体积聚感染一般不宜手术，使用抗菌药物是最主要的治疗1。 胰腺坏死组织感染的病原菌主要以革兰氏阴性肠道杆菌和大肠埃希菌最为常见 药物因素1 极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障 与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高 药物的pH越高，胰腺组织中有效浓度越高 胰腺因素2 微循环紊乱 血液回流障碍 不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效 重症急性胰腺炎的起始充分治疗 ——国际指南 重症急性胰腺炎的起始充分治疗 ——国内指南 2005英国SAP诊疗指南建议，对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平。其诊疗标准如下： （1）总死亡率应≤10%，其中重症患者应≤30%； （2）在入院48h内对所有病人应做出正确诊断； （3）至少80%的病例应做出病因学诊断，不明原因者应20% （4）48h内做出严重程度分级； （5）持续器官衰竭、败血症或入院6～10天内临床状况恶化应进行胰腺CT检查； （6）应在重症监护治疗中心内进行治疗； （7）细菌培养阴性时，预防性使用抗生素治疗≤14天； 2005英国SAP诊疗指南建议，对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平。其诊疗标准如下： （8）胆源性患者应接受胆石症治疗； （9）广泛胰腺坏死或有其它并发症需要I