临床医疗系列循证NIV治疗COPD2型呼衰PPT课件.pptVIP

临床医疗系列循证医学指南 无创通气治疗COPD：急性2型呼吸衰竭的治疗 整理翻译：刘大明 2008年10月 该指南由皇家医师学院（Royal College of Physicians）、英国胸科学会（British Thoracic Society）以及重症监护学会（Intensive Care Society）于2008年10月制定。本指南专门针对无创双水平呼吸机。 核心建议 在入院的头60分钟内，对虽然采取了最高标准的内科治疗仍然存在呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者就应该考虑NIV（无创通气）。 这些最高标准内科治疗包括： ■ 吸氧以保持SaO2在88–92%之间 ■ 雾化吸入salbutamol (沙丁胺醇 )2.5–5 mg ■ 雾化吸入ipratroprium (异丙托溴铵 )500 μg ■ 强的松龙30 mg ■ 抗生素（需要时） NIV临床纳入标准 ◇COPD急性加重的诊断（已知诊断或和诊断相一致的病史和检查） *能够保护呼吸道 *意识清楚合作 ◇能够恢复患者接受的生活质量 ◇考虑患者意愿 *如果患者无意识且气管插管被认为不合适或者是在重症监护的环境中施行NIV，则可以考虑NIV。有证据支持在因COPD高碳酸血症昏迷的患者中使用NIV。 NIV临床排除标准 ◇严重的低氧血症 ◇同时患有多种严重疾病 ◇意识不清/烦躁/严重人格障碍 ◇面部烧伤/创伤/近期面部或上呼吸道手术 ◇呕吐 ◇上呼吸道固定阻塞 ◇未经引流的气胸 ◇上腹部胃肠道手术 ◇不能保护呼吸道 ◇呼吸道大量分泌物 ◇血流动力学不稳定需要强心药物/升压药（除非在重症监护病房否则是禁忌症） ◇濒死患者 ◇肠梗阻 ◇NIV不是主要诊断是心衰或肺炎的患者的最佳治疗方法，但是如果升级到气管插管机械通气被认为不适合的话，NIV也可以在这些并发症的COPD患者中使用 具体指南 1 治疗记录 1.1急救NIV应该有一个治疗方案： ● 患者选择和治疗的标准 ● 患者应该接受治疗的医疗环境 除非NIV被认为是最终的治疗手段，否则病情更重或复杂的患者（例如pH 7.26）应该降低插管的标准，这类患者应该收住高依赖病房（HDU）或者ICU。 1.2 每位患者的治疗记录应该包括： ● 急救NIV的书面处方 ● 患者依从度记录（包括呼吸同步性），NIV治疗记录包括使用时间和次数 ● 针对下列问题的治疗计划： — NIV失败如何处理 — 治疗是否需要升级 — NIV是否是最终治疗手段 — 患者是否需要心肺复苏或者具体的姑息治疗 医院内治疗的所有COPD患者都应该有NIV使用的信息 4 监测 4.1 监测应该包括多项生理指标和临床参数 应该使用这些参数辅助制定治疗计划并在头4小时内辅助决定是否需要升级到插管 4.2 参与NIV患者治疗和监测的人员应该接受过适当的训练并有相关使用经验。 4.3 应该记录以下内容并且使用以下内容制定治疗计划： ● 基础检查： — 动脉血气（ABG） — 呼吸频率 — 心率 ● 在头12小时内持续脉搏血氧监测和心电图（ECG）监测 ● 重复ABG： — 在每次改变呼吸机设定后1小时和NIV治疗后1小时 — 在临床无改善的患者4小时后或者更早 ● 频繁监测重症患者： — 在头1小时内，每15分钟 — 在1-4小时内，每30分钟 — 在4-12小时内，每小时 ● 监测包括： — 呼吸频率、心率 — 意识水平、患者舒适度 — 胸壁运动、呼吸机同步性、辅助呼吸肌肉的动用情况 4.4 患者舒适度和治疗依从度是决定治疗效果的重要因素 ● 应该经常检查通气同步性。 ● 临床评估面罩佩戴状况应该包括皮肤状况和漏气程度（尤其是吹向眼部的漏气） 5 治疗升级 5.1 在开始时就应该制定NIV万一失败的治疗计划： ● 在开始NIV治疗时就应该评价升级到有创通气是否合适并记录在案。 ● 在不确定或者不考虑给患者提供有创通气时，应该和负责的临床咨询专家讨论该情况。 ● 如果认为治疗升级是恰当的，那么就应该和ICU组讨论该情况。 ● 除非患者不能参与讨论，否则在可能的情况下应该和患者本人讨论治疗选择。 5.2 插管进行有创通气的决定应该在NIV开始4小时内或更早就作出。通常在这个时期，呼吸频率、心率和动脉血气参数的改善就很明显。 5.3 在“迟发失败”（定义为无创通气48小时后失败）患者应该考虑插管而不是进一步NI