抗菌药物在腹腔感染中的应用课件.pptVIP

抗菌药物在腹腔感染中的应用 哈尔滨医科大学第一临床医学院 刘连新 抗菌药物特别是抗生素的应用，提高了许多疾病的治疗效果。 在外科范畴内，抗菌药物在预防、控制和治疗外科感染中有显著的作用，它能提高手术的安全性，减少手术并发症和使有些手术扩大范围成为可能。 然而，随着抗菌药物的广泛应用，也出现了过分依赖抗菌药物，忽视外科治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥用抗菌药物的现象。 实践证明，抗菌药物的应用，并不能代替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术，彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因为杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。 因此，必须熟悉常用抗菌药物的性能，掌握应用抗菌药物的适应症和预防可能发生的不良反应，才能合理使用抗菌药物，使其能在治疗感染中发挥良好的作用。 腹腔感染是外科常见病与多发病。 使用抗菌药物是仅次于手术的重要治疗措施。 临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。 一、腹腔感染的分类和评估 腹腔感染表现为腹膜炎和/或腹腔脓肿。 腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。 在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染,被称为第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。 按严重程度,腹腔感染可以分为: (1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; (2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48 h,有一般的脓毒症状; (3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病 48 h ,有明显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。 亦可用 APACHE Ⅱ评价腹腔感染的程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌少见,不到1 %～5 %。多种细菌混合感染不到10 %。 2. 继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。 下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌) 参与的混合感染机会很大。 需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3. 长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10 % ,铜绿假单胞菌占6 %～8 %。约有20 %病例培养阴性。 4. 第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5. 脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。 三、抗菌药物的初始选择 在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。 为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1. 自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。其他选择有氨苄西林/ 舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2. 继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。 能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。 能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/ 舒巴坦、哌拉西林、替卡