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败血症伴多器官功能损害 儿科护理病例讨论 董 琴 2013-11-27 病史资料： 患儿袁小雯，女，11月，主因“发热5天”于8月7日11时30分入院。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温39℃，于当地医院就诊，先后予以中药及布洛芬，小儿柴桂颗粒，利巴韦林及头孢类抗菌药治疗2天后，患儿体温反复，波动在37-39℃之间，刺激哭声小，反应差，进食差，每次20-30ml配方奶，于7日到我院就诊，门诊以“败血症”收入院。 入院时查体：T：39℃，P：190次/分，R：40次/分。Wt：5.0kg，BP：86/42mmHg。SPO2：95%。神志清楚，精神差，刺激无哭声，反应差，面色稍苍白，双眼眶凹陷，全身皮肤弹性差，皮下脂肪薄，四肢指端稍凉，可见大理石花斑。咽部充血，咽峡部可见疱疹，部分已破溃，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，腹胀，腹软。 既往史：患儿2月时因“肺炎、贫血”在保健院住院治疗，有一次输血史。患儿40天前左右因发热在市一医院治疗10+天后体温降至正常，诊断不明确而出院，出院后间断用中药调理治疗。 个人史：患儿G1P1，足月顺产，产重2.8kg，无产伤及窒息史。母乳喂养至7月，6月添加辅食，现以配方奶喂养。患儿神经心理发育与同龄儿无明显差异。 入院诊断： 1、发热待诊： 1.1疱疹性咽峡炎 1.2败血症？ 2、营养不良（重度） 诊疗经过： 入院后予以禁食，入抢救室，心电监护，鼻导管吸氧3升/分，静脉予以生理盐水扩容，头孢硫脒抗感染，氢化可的松退热，雾化吸入等对症处理并完善相关辅助检查。患儿急诊检验报告示：血液分析：WBC27.7×109/L,CRP161mg/L，提示细菌感染可能性大；IgG3.67g/L,IgA0.05g/L,提示免疫力低下；AST：927U/L,ALT：699U/L,提示肝功能损害较重；心肌酶谱CK：230U/L,提示心肌损害。电解质：钠130mmol/L,氯88.3mmol/L，钾4.5mmol/L，提示电解质紊乱。 经上级医生查房诊断：1、败血症 2、低丙种球蛋白血症 3、营养不良（重度）4、电解质紊乱 5、鹅口疮。治疗上停用头孢硫脒改为舒普深抗感染，美能，能量合剂保肝保心治疗，丙种球蛋白提高免疫力。患儿口腔内见豆腐渣样分泌物，取口腔分泌物涂片见真菌感染，加用碳酸氢钠洗口腔、制霉菌素涂口腔，并予以氨基酸、脂肪乳、电解质静脉支持治疗。 8日，患儿心率一直波动在160-190次/分，呼吸50-70次/分，可见吸气性三凹征，唇周略发绀，遵医嘱予以西地兰强心，速尿利尿对症处理，腹腔彩超提示肝大，患儿腹胀明显，未解大便，先后予以肛管排气3次，排出大量气体及棕色粪质。 9日，患儿精神差，重刺激下反应差，体温持续中度发热，腹胀仍明显，予以肛管排气，安置胃管，胃肠减压，引流出较多褐色胃内容物，予以胃液检查，胃液隐血阳性（+），遵医嘱予以西咪替丁保护胃黏膜，肛周见豆腐渣样分泌物，予以氟康唑抗真菌感染。患儿双肺痰鸣音明显，予以吸痰一次。 9日下午，患儿在医生陪护下外出行胸腹部CT检查回病房后胃管内引流出较多咖啡色样物质，遵医嘱予以血凝酶静脉滴注及胃管内注入止血。CT结果回示：腹腔大量积液，腹腔见游离气体，提示空腔脏器穿孔。立即请普外科会诊，建议转上级医院治疗，家属拒绝。 10日，2:50时突然出现心率减慢至70-80次/分，呼吸减慢至5-6次/分，面色青灰，全身发绀，立即予以胸外心脏按压，球囊加压给氧，肾上腺素静脉推注，并请麻醉科插管，但家属拒绝，要求放弃抢救于3：30自动出院。 出院诊断： 1.败血症伴多器官功能损害 2.低丙种球蛋白血症 3.营养不良（重度） 4电解质紊乱：低钠.低氯血症 5.鹅口疮 6.真菌败血症。 护理诊断： 体温异常 与感染有关 营养失调 低于机体需要量 与能量 蛋白质摄入不足消耗过大有关 低效型呼吸型态 与肺部感染有关 组织灌流量不足 与心脏损害有关 皮肤屏障功能受损 与鹅口疮等感染性病灶有关 潜在并发症 休克 与感染 消化道出血有关 意外拔管的危险 与患儿年龄小有关 焦虑 恐惧 与家属缺乏相关疾病知识，病情危重有关 护理重点难点： 感染的控制 营养的供给 呼吸道的管理 药物的护理 皮肤粘膜护理 潜在并发症 休克的护理 胃肠减压的护理 一、积极控制感染 1、保持室内空气清新，温湿度适宜，严格加强病室管理，减少人员流动，定时通风，避免对流风，对患儿进行保护性隔离，防止交叉感染，在进行护理诊疗操作过程中，严格执行相