新世纪的胆道外科课件.ppt

新世纪的胆道外科 黄志强院士 胆管细胞不再只是肝内事件的旁观者 胆道系统再也不能认为只是一条输胆的通道，而胆管细胞亦再也不能认为只是旁观者，实际上它积极参与各类肝胆疾病的发生与发展。这是20世纪后期对胆管细胞(cholangiocytes)研究所取得的观念上突破。人体内胆道系统在许多方面都相当于泌尿系统。 胆管细胞不再只是肝内事件的旁观者 首先，肝内胆管从肝动脉获得大份额的高含氧的动脉血供，这种生理学上的优先性，不可能只是排泄管道的需要。只占肝脏细胞总数3%一5%的胆管细胞却制造40%的胆汁，可见肝内胆管并非单纯是一条管道; 胆管细胞的生理功能和病理生理改变正在受到注意，近年来关于胆管细胞对胆汁生成的调节，胆管细胞的复杂的内分泌、旁分泌作用，胆管细胞与胆汁酸的相互作用，胆管细胞的免疫学行为，炎症介质及细胞因子的分泌与作用等均得到进一步的了解，21世纪正向形成胆道病学(biliology)的方向迈进。 后Langenbuch时代的胆道外科 20世纪90年代是微创外科向传统胆道外科“大举入侵”的时期，自第一例胆囊结石病在腹腔镜下胆囊切除成功之后，转眼间，胆道外科的Langenbuch时代已一去不复返。 胆石病仍然是胆道外科的永恒主题 在我国，胆管结石病的治疗始终是一个突出的问题 1997提出的早期肝内胆管结石的系统性、选择性、规则性肝段切除术的观念仍然有意义 肝切除术在肝内胆管结石治疗上的位置 自1958年提出肝叶切除术治疗肝内胆管结石后，数十年来此治疗方法已确立了其在胆道外科上的意义。 采用以肝切除术为主的手术方法，总的长期优良效果为91 .7 %,并且经过国内多宗大系列病例报道的确定。 当前，不同范围的肝切除术用于约50%的肝内胆管结石病例。但是，肝切除术只较多用于左肝，约占89％;右侧肝内胆管结石应用肝切除术者尚属少数，所以遗留结石率较高。若较多的应用选择性规则性肝段切除术，有可能改变此状况。 局限型的肝内胆管结石是否更适用于内镜治疗引起外科界的重视。 Yoshida(1998) 再发性肝内胆管结石使用经皮胆道镜治疗的随访中发现21%结石复发，而原有肝胆管狭窄者，虽经扩张，仍有40%再度狭窄，并认为胆管狭窄是结石再发的高危因素，故去除狭窄是必须的。 Otani(1999)比较肝切除和经皮胆镜碎石治疗肝内胆管结石的效果，两者均可以有效地清除肝内结石，但肝胆管狭窄的复发率在肝切除组为18.2%，而经皮胆镜组为60 .9 %;5年结石复发率，肝切除组为5.6%，但经皮胆镜组为31%;并且，肝切除组发现8 .0%有癌变。 局限型的肝内胆管结石是否更适用于内镜治疗引起外科界的重视。 因此，结论是肝切除去除病灶辅以随后内镜治疗可以得到最好的结果 胆肠吻合术 新世纪重新审视胆肠吻合术的问题 腹腔镜胆囊切除术已走过了它的学习曲线，但胆管损伤仍在继续发生 胆管损伤和狭窄的分类 胆管损伤和狭窄的分类简化: 胆树平面: Ⅰ肝内胆管系统(一般为2级肝管分支及以上平面); Ⅱ围肝门区胆管(一般为胆囊管与肝总管汇合部以上，包括第1级肝管); Ⅲ肝外胆管或胆总管(一般指胆总管，胆总管下端壶腹部伤作为特殊部位损伤)。 根据损伤的程度，可分为: A部分性伤;B横断性伤; C横断伤并部分胆管组织缺失(根据手术治疗特点，可以再分为:(1)肝管汇合部完整;(2)肝管汇合部缺失); D狭窄(如缝合、钛夹使用不当和缺血或炎症的结果，无明显损伤史)。 围肝门部胆道外科的现状 肝门部胆管癌的外科治疗仍然很严峻。 解放军总医院1986一2002年间治疗291例肝门部胆管癌，属R0级(根治性切除，切缘不留下癌细胞)切除者，1,2,3,5年生存率分别为96.7%,40.0%,23.3%,13.3%，有4例无瘤长期生存。 Kawasaki报道1990一2001年的79例肝门部胆管癌切除，R0级切除者的5年生存率为40.0% 。 围肝门部胆道外科将唱主角 早期诊断、肝门部血管骨骼化切除、扩大肝叶切除等使手术切除率提高至50%或更高，手术死亡率降至5%以下，手术亦得到进一步定型化。 经过10多年来的实践，得出的结论是:通常的肝门部胆管癌手术能达到R0级切除者尚属少数，5年生存率低。 围肝门部胆道外科将唱主角 对于Bismuth I、II型的肝门部胆管癌，我们在大多数时候只是在适当部位切断尾状叶肝管，而当尾状叶已受累时，才行尾状叶整块切除。从当前观点看来，此种肝门部胆管切除手术可能是晚期复发率高的原因。 围肝门部胆道外科将唱主角 肝门部胆管癌手术之前是否需要常规地降低血清胆红素水平和降低到什么程度才适合手术，这虽然是个老问题，并且已经大致地达到相近的观点。但是，随着肝门部胆管癌切除术切除范围扩大化的发展，这个老问题又面临新的争议。 围肝门部胆道