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外科营养支持 营养不良的判定 病史 近三个月来体重下降10%。 实验室检查??血白蛋白低于32克/升??。 血淋巴细胞计数??低于1500/毫升。 哪些人需要营养支持 不肯吃的人 不准吃的人 吃得不够的人 不能吸收的人 营养支持的目标 纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合 能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库。 机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。 Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄 外科营养- EN- 应用原则 肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。 If the gut function ,use the gut. 　外科营养- EN- 禁忌症 (1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期 (4)高流量空肠瘘 (5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 (7)急性胰腺炎初期 外科营养- EN- 肠内营养的并发症 机械性并发症:喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔 感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留。②胃、食管返流及误吸。③腹胀、痉挛性腹痛。④腹泻。⑤便秘 代谢性并发症 EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。 原则变化：“等待排气”→ “肠道能用就用”。 外科营养- EN- 肠内营养配方的选择 肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA) 肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需AA和组AA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA) 呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方(康全达、益力佳） 外科营养-TPN –淤胆的原因 ① 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积 ②过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积 ③过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆 ④由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆 ⑤其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 糖的供给 100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 必要时加用胰岛素??5-10g??1单位?? 水及电解质 水25-30ml/kg,成人每日2000-2500ml 钠100-120mmol,钾每日80mmol,钙及镁各为每日20与30mmol,磷酸盐则为每日30-45mmol “ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等） 外科营养-TPN —临床应用 外科营养原则 总 原 则 对病人无害 充足的蛋白质较热量的摄入更重要 尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物 外科营养原则– 美国 基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 每天所需热量=BEE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白