旋转铰链型膝关节置换术在膝部骨肿瘤中应用临床研究.docVIP

旋转铰链型膝关节置换术在膝部骨肿瘤中应用临床研究 　　[摘要] 目的 探讨旋转铰链型人工膝关节置换术在膝部骨肿瘤中应用的疗效。 方法 选择2009年7月～2012年6月湖北医药学院附属襄阳医院行手术治疗的膝部良恶性骨肿瘤患者32例，其中股骨远端18例，胫骨近端14例，分别是骨肉瘤17例，骨巨细胞瘤12例，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿3例。骨肉瘤患者术前均接受1～2个疗程新辅助化疗，术后继续3～4个疗程正规化疗。观察术后Enneking肢体功能评分、影像学评价。 结果 所有患者均得到随访，随访12～36个月（平均24个月）；未见肿瘤复发、假体松动；1例术后出现肢端麻木；1例术后出现感染；股骨下端组Enneking肢体功能评分平均24.7分；胫骨上端组平均24.1分。 结论 旋转铰链型膝关节置换术是治疗膝部良恶性骨肿瘤较理想的保肢方法。 　　[关键词] 骨肿瘤；股骨下端；胫骨上端；旋转铰链式膝关节 　　[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（a）-0085-04 　　膝部（股骨下端、胫骨上端）是骨肿瘤的好发部位，以往对膝部良性骨肿瘤行单纯病灶刮除不但不能治愈，而且复发率较高，术后对膝关节功能影响较大；而对恶性骨肿瘤采用截肢术，对患者的心理、生理以及形体都会造成严重的创伤。近年，随着假体制作工艺的改进及个性化设计的发展，旋转铰链型膝关节假体置换显示出较多优势，已成为膝部良恶性骨肿瘤主要保肢治疗方法。 　　本研究采用肿瘤扩大切除+定制旋转铰链型人工膝关节置换术的膝部良恶性骨肿瘤病例进行治疗并随访观察，取得了较满意的效果，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2009年7月～2012年6月于湖北医药学院附属襄阳医院采用定制旋转铰链式人工全膝关节置换术治疗膝关节周围骨肿瘤32例，其中男19例，女13例；年龄13～58岁，平均35.5岁。肿瘤部位：股骨远端18例，胫骨近端14例；术后骨肿瘤的病理诊断：骨肉瘤17例，骨巨细胞瘤12例，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿3例。所有患者术前经影像学检查排除肿瘤远处转移，肺部X线片无异常、SPECT无其他部位异常浓聚，患者对治疗均知情同意。 　　1.2 术前准备 　　1.2.1 常规术前准备 术前完善血常规、血生化、凝血全套、血沉、免疫全套、胸片、心电图检查，充分了解患者全身情况，评估手术风险；必要时行胸部CT排除肺部转移。拍患肢术前2周肿瘤部位1∶1比列标准正侧位X线片（便于定制关节假体），包括全段骨骼，必要时加拍健侧肢体X线片。加拍患肢CT及MRI， 了解软组织及髓内侵犯程度，血管神经是否受累，拟定需要切除的软组织范围，确定判断关节软组织重建，定制适宜人工关节假体。术前做好交叉配血，备红细胞及血浆。术前1 d及手术开始前半小时应用抗生素。 　　1.2.2 术前穿刺活检术 术前不能明确诊断者，均应行骨穿刺活检针穿刺活检，穿刺活检部位（确定代表肿瘤性质的部位，避开血管神经束）选择在手术时便于切除的位置。 　　1.2.3 术前辅助化疗[1] 对骨肉瘤患者术前均1～2个疗程正规新辅助化疗方案：采用静脉化疗为主，化疗方案为ADMMI（阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺）方案。化疗期间监测血象及肝肾功能，必要时给予升粒细胞、保肝、利尿等对症治疗。 　　1.2.4 定制合适的假体 假体为插入式，分股骨型及胫骨型，均为可旋转铰链式，根据术前患肢1∶1 X线片判断肿瘤切除范围，定制假体大小，假体分左右，定制保持膝外翻角6°～7°，假体柄根部加装金属封套可进行1～2 cm延长，对骨骺未完全闭合的青少年可定制可延长型旋转铰链式人工假体。 　　1.3 手术方法 　　1.3.1 股骨下端肿瘤的人工全膝关节置换术 根据肿瘤侵犯位置取膝关节前内侧或前外侧手术入路，根据术前MRI结果以及术中情况，对肿瘤行广泛切除以达到安全边界，注意勿切破瘤体而使肿瘤组织污染手术创面。根据术前定制假体长度、截骨平面，于股骨上方距离肿瘤3～5 cm线锯截骨，切除肿瘤；股骨截骨处刮出髓内脂肪组织，扩髓冲洗，试安装股骨侧假体。按常规方法行胫骨平台表面截骨，钻髓腔孔，冲洗测试安装胫骨侧假体，测试下肢力线、假体旋转定位、髌骨轨迹及膝关节屈伸活动度良好，插入股骨、胫骨假体安装复位，骨水泥固定，放置负压引流管一根。 　　1.3.2 胫骨上端肿瘤的人工全膝关节置换术 根据肿瘤侵犯位置取膝关节前内侧或前外侧手术入路，根据截骨平面，于胫骨下方距离肿瘤3～5 cm线锯截骨，切除肿瘤，截骨前在胫骨正前方做标记。然后在股骨端做表面截骨，冲洗试安装股骨侧假体，安装合适后，行胫骨侧髓腔扩髓冲洗，试安装胫骨侧假体，复位后测试下肢力线、髌骨运动轨迹、肢体长度良好。安