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第二次剖宫产徒手娩头技巧 　　[摘要] 目的 探讨第二次剖宫产术中徒手娩头的手法技巧。 方法 回顾性分析556例行第二次剖宫产的术中和术后情况，对照组（n = 280）采用传统的方法娩头，研究组（n = 276）根据胎儿大小在子宫下段弧形剪开适当长度切口，左手或右手伸入羊膜腔内，将胎头旋转为左枕前或右枕前，退出宫腔，以手紧压子宫切口下缘，让胎头缓慢娩出子宫切口，再适当按压宫底，胎儿顺势依次滑脱娩出前或后肩。 结果 研究组的子宫切口延长、裂伤，宫颈、阴道、膀胱裂伤，均明显低于对照组（P 0.05）。 结论 行第二次剖宫产时，因子宫瘢痕挛缩、弹性差，切开子宫下段后，不宜强行手撕切口，应弧形剪开足够胎儿娩出的子宫切口。本文介绍的方法操作简便，不需要特殊器械，适应任何级医院，值得推广。 　　[关键词] 二次剖宫产术；徒手娩头；手法 　　[中图分类号] R719.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0167-02 　　[Key words] Second cesarean section； Unarmed delivery head； Practices随着医学的发展，麻醉技术不断提高，给手术成功带来坚定的基石，瘢痕子宫作为剖宫产的相对指证及患者本人要求剖宫产，剖宫产后再次足月分娩，实施第二次剖宫产率达到98.5%。将近3年我院第二次剖宫产556例分两组，对照组用传统的方法娩头，研究组用本文介绍的方法娩头进行总结分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2009年3月～2012年3月于我院共分娩7 065人次，其中剖宫产1 981人次，剖宫产率为28.04%。二次剖宫产556人次（已排除妊娠合并症及并发症孕妇），年龄最小16岁，最大43岁，平均年龄29岁；择期532例，临产或临产先兆24例。入院24 h内行第二次剖宫产503例，超过24 h行第二次剖宫产53例。麻醉选择：连硬外麻醉167例，腰硬联合麻醉369例。556例中，使用传统娩头方法280例（对照组），使用本文娩头方法276例（研究组）。 　　1.2 方法 　　打开腹膜，暴露子宫膀胱反折腹膜并适当下推，取子宫原瘢痕上或下约1 cm弧形切口，如下段形成不良，取子宫原瘢痕上2 cm切口[1]，切口依能娩出胎头（妊娠期合并糖尿病时，警惕胎肩大于胎头[2]313）为适宜，破膜吸净羊水，左手或右手伸入羊膜腔将???头旋转LoA或RoA，右手或左手稍压宫底，此托抬头手退出宫腔，以减少娩头直径（医源性托胎头之手增加胎头直径，依会阴助产原理[2]69-72协助胎头娩出，具体操作：此手随紧压子宫切口下缘，让胎头缓慢娩出子宫切口，如失败再重复一次、二次，否则查找原因，是否子宫切口小等，胎头不能娩出。胎头自宫腔娩出后，再适当按压宫底，胎儿顺势依次滑脱娩出前或后肩，其他胎儿处理同一般剖宫产。 　　1.3 统计学方法 　　采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，中位数的显著性检验采用符号秩和检验。以P 0.05）。术中出血、裂伤等见表1。 　　3 讨论 　　3.1 子宫切口裂伤的原因 　　子宫切口裂伤的原因包括麻醉效果欠佳；胎头深定，未松动及上推胎头至子宫切口稍下方；子宫切口太小，加上大的腹压增加；子宫下段形成不良；瘢痕子宫孪缩、组织弹性差；手术中操作者动作粗暴，操作过快；妊娠合并糖尿病患者，胎头娩出后，牵拉胎肩至子宫切口延长或撕裂，对胎儿估计不足；未将抬头旋转为LOA或ROA，或旋转后右复位LOT或ROP等。 　　3.2 预防子宫切口延长或撕裂伤的措施 　　剖宫产是产科最常见的手术，分子宫体部纵切口、子宫下段纵切口、子宫下段横切口，以子宫下段横切口最多[3]，娩胎头是本手术的关键，娩头分三种方法：徒手娩头、胎吸娩头、单叶产钳娩头。本文主要研究徒手娩头的方法。目前，子宫下段横切口是常规剖宫产术式，因为手术是切开已伸展变薄的子宫下段，术中出血少，简单，创口愈合好，再次妊娠破裂机会少，但是，子宫下段横向是有限度的，想采取此术式，必须弧形切口、且减少娩头直径等，否则子宫切口延长、裂伤不可避免，再者，第二次剖宫产时，因子宫瘢痕很薄，几乎无肌纤维，弹性差，子宫切口上缘接近子宫体，向上肌肉肥厚，撕裂伤很难发生，而子宫切口下缘非薄，弹性差易向下正中或一侧裂伤、同时可波及前面膀胱等，其中对照组有一例膀胱后壁损伤，手术结束清理阴道积血时，发现肉眼血尿，排除导尿管等各种原因所致血尿，随请泌尿外科医师会诊，拆除腹壁切口及子宫膀胱反折腹膜缝线，再探膀胱后壁，发现后壁损伤约2 cm长，未见尿液溢出，外渗血不明显，但考虑渗血向膀胱内进去，可吸收线给与缝合并加固膀胱后壁裂伤处，手术历时4 h，膀胱内生理盐水冲洗后，尿变