老年失眠症综合治疗策略.docVIP

老年失眠症综合治疗策略 　　老年人失眠的治疗目标是提高其对睡眠质量的主观满意度，改善生活质量，降低与失眠相关的并发症及合并症.减少加重失眠的危险因素，而不是简单地将延长患者的睡眠时间作为治疗目标。 　　老年失眠症的评估 　　在临床上常根据失眠症持续时间的长短分为急性失眠（病程≤30天）和慢性失眠（病程30天）。老年失眠症患者多为慢性失眠。 　　急性失眠的评估：如明确发现存在急性应激原（如噪音、亲人去世、职业、人际关系及财务压力），就可以开始治疗；如未明确发现则需要更进一步全面综合地评价（见图1）。 　　慢性失眠的评估 　　采集病史：了解患者的睡眠史，初步定性，确定其失眠的真实性。明确患者失眠症状，如起始时间、持续时间、模式和严重程度等，并对24小时睡眠进行评价，确立失眠模式。回顾近2周的睡眠情况，协助患者完成睡眠记录，包括患者平时上床时间、起床时间、进食的时间和量、饮酒量、运动锻炼、处方和非处方药物使用情况、对每天睡眠质量和持续时间的描述。约见配偶，并回顾失眠的家族史。 　　全面的身体检查和必要的辅助检查检查甲状腺功能和心肺功能等，发现能引起睡眠障碍的躯体性疾病，如慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合征、慢性心衰、甲状腺功能亢进等。 　　详细的精神状态和精神病学检查应用量表[汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）]评价患者是否存在焦虑、抑郁等异常状况。评价患者的睡眠环境以及个人和社会因素的影响。 　　睡眠参数检测 　　应用多功能多导睡眠监测系统进行睡眠描记，分析睡眠参数：睡眠潜伏期、总睡眠时间、第l睡眠阶段（浅睡眠）、第3和4睡眠阶段（深睡眠）、快眼动睡眠相。 　　治疗失眠应从非药物措施开始 　　由于药物的不良反应难以避免，大多数专家推荐对失眠的治疗从非药物治疗开始。非药物治疗措施可能对失眠产生长期疗效，且风险极小，更加适合于老年人。 　　认知行为治疗（CBT）通过改变患者不良睡眠习惯、改变使功能失调的观念和可能导致长期失眠的想法，消除对睡眠的消极态度和信念，减少自主神经和认知上的唤醒以改善睡眠质量。CBT包括从教育套餐到纯行为干预措施，最主要的有睡眠卫生教育、刺激控制、放松疗法、睡眠限制和认知疗法等。国内外均有研究认为CBT具有长期的疗效。 　　自助式治疗 　　即一种患者可独立完成的心理治疗，它允许各种形式的自助式干预，如书、网络、录音带。通过自助式干预，可以轻中度改善老年失眠患者的睡眠。 　　体育锻炼普遍认为体育锻炼可促进睡眠，某些研究甚至认为体育锻炼改善睡眠的有效性与使用苯二氮革类药物相仿。由于体育锻炼可带来其他的益处，推荐老年失眠患者进行适当的体育锻炼。 　　音乐疗法有关音乐对老年人失眠的疗效研究极少。李红艳等对100例老年失眠患者连续10天的随机对照研究提示，镇静性（柔软缓慢的）音乐能改善老年失眠患者的睡眠质量。 　　光照治疗人的生理节律很大程度上受光照的影响。光照治疗是建立健康睡眠一觉醒周期的有效方法，它不但能保证健康人和精神病患者的夜间睡眠质量，对老年失眠症也有显著疗效。 　　药物治疗应兼顾疗效和安全性 　　老年失眠症的治疗药物主要有苯二氮革类（BZD）、非苯二氮革类（BzRA）催眠药和褪黑素受体激动剂等。药物的使用原则应遵循最低有效剂量，短期内单药治疗（一般≤4周），逐渐停药并注意由于停药引起的失眠反弹。尽量选择半衰期短的药物以避免日间镇静，还要考虑到患者的身体状况，比如肝、肾功能等。 　　BZD在过去的30年里，BZD是使用最广泛的催眠药，一直作为失眠症治疗的金标准。BZD具有抗焦虑、镇静催眠作用，可缩短入睡时间，减少觉醒时间和次数，增加总睡眠时间，具有使用安全、起效快、耐受性良好的特点，加大剂量也不产生麻醉。 　　不良反应嗜睡、宿醉、顺行性遗忘、运动的协调性减低，对患肺部疾病的患者抑制呼吸等。长期应用可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖。突然中断药物将引起戒断症状，如易激惹、失眠焦虑、头痛、多汗、烦躁不安及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻、厌食等）。 　　老年人应选择半衰期比较短的药物如艾司唑仑0.5～2mg，替马西泮7.5～30mg。 　　BzRA由于BZD存在不良反应难以克服，目前逐渐被相对较安全的BzRA药物所取代。在内地上市并获FDA批准的BzRA药物有以下4种。 　　唑吡坦被认为有诱导和保留睡眠的生理水平，耐受性好，停药后也很少出现失眠反弹。可能出现的不良反应有头晕、嗜睡、头痛和胃肠问题等，一般较轻可自行消失。在10mg剂量时对顺行性记忆几无影响。最新的随机双盲对照研究证实，唑吡坦长期应用治疗失眠有效且不会出现戒断症状和失眠反弹。其起始治疗剂量为5mg/日，必要时可逐渐增加到最大剂量10mg/日。 　　唑吡坦缓释剂为唑吡坦的缓释剂型