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肝硬化并发上消化道出血患者应用抗菌药物分析 　　【摘要】 目的 探讨预防性抗菌药物应用对肝硬化并发急性上消化道出血患者治疗及预后的影响。方法 结合1例肝硬化合并上消化道出血病例应用抗菌药物的分析。结果 对此类患者的并发感染风险进行研究分析，结合可能的致病菌、药物特性与患者情况，可选用肝损害小的抗菌药物预防作用。结论 肝硬化并发上消化道出血患者预防性抗菌药物应用，可降低医院感染发生率和再出血率，提高患者的生存率和生活质量。 　　【关键词】 肝硬化；上消化道出血；抗菌药物 　　上消化道出血是肝硬化最严重的并发症之一，是临床常见的急症，易诱发患者出现失血性休克、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝功能衰竭等加重病情，严重影响患者的治疗、康复，甚至威胁其生命。临床积极给予禁食、扩充血容量、制酸、止血等处理后，同时结合临床情况早期短期应用抗菌药物预防，可降低医院感染发生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生命和生活质量的关键。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 患者，男，95岁，因“10 h排暗红色血便2次”入院。查体：T：36.3℃，P：72次/min，R：18次/min，BP：135/85 mm Hg，SaO2：98%，神志清楚，贫血外观，四肢较冷，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及干性啰音。入院查血常规：WBC：4.99×109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137×109/L；CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。凝血全套：PT：15s，INR：1.19；急诊肝功能：TBIL：20.3 mmol/L，ALB：15.6 g/L，ALT：29U/L，AST：29U/L。既往入院前2月余因摔伤行“右股骨骨折内固定术”，术中有输血（具体不详），术程顺利，术后至发病均卧床休息，入院前10余d出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，无发热、畏冷、寒战，自行服药治疗（具体不详），症状反复。否认药物、食物过敏史。吸烟史60余年，平均1包/d，未戒烟，无饮酒史。 　　入院诊断：①急性上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂？②肝硬化失代偿期child-pugh评分9分 脾大 腹水 低白蛋白血症；③右股骨骨折内固定术后。入院后积极给予琥珀酰明胶注射液（佳乐施）扩充血容量治疗，注射用生长抑素（思他宁）降门脉压、注射用奥美拉唑钠（洛赛克）制酸及??充白蛋白与纠正水电解质紊乱等常规对症处理。再给予0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢地嗪钠（高德） 2 g ivgtt q12 h抗感染预防治疗4d。因肺部炎症进展性加重可能，给予改用0.9%氯化钠注射液100 ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深） 3g iv.gtt.每12h一次，加强抗感染3d。 　　1.2 讨论 　　1.2.1 预防性抗感染治疗分析 　　活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿。也会使白细胞计数应激性升高，对于肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，其白细胞计数可不增高。上消化道大量出血后可出现低热，持续3～5d。引起发热的原因尚不清楚，可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍[1]。同时也不能排除合并其他部位感染的可能。上消化道出血及感染是失代偿期肝硬化常见的并发症，许多研究表明两者互为因果，互相影响。据报道，腹腔感染与肝硬化并发消化道出血病死率相关，患者因继发感染，导致肝功能损害加重，诱发肝性脑病、肝肾综合征、肾衰竭或多劳多器官衰竭而死亡。短期应用抗菌药物预防，可明显减少并发感染的发生率，提高治愈率，减少病死率[2]。 　　1.3 感染的原因 　　肝硬化急性上消化道出血患者并发与之相关的感染可高达66%，易发医院感染的原因包括：肝硬化患者免疫功能低下、肠道菌群移位与失调、低蛋白血症、侵入性诊疗操作等。同时感染也是引起出血的的重要原因，可能是由于感染触及细胞的级联反应，导致血管活性物质的释放并影响止血功能，部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加，也可引起腹压上升，造成曲张静脉破裂出血[3]。 　　1.4 合并感染的类型 　　1.4.1 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 其是肝硬化患者并发消化道出血的主要并发感染之一。SBP最常见的病原体为需氧革兰阴性杆菌，大多为大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌等。SBP治愈率为70%～90%，院内生存率为50%～70%，病死率为30%～50%，1年复发率为30%～70%[4]。目前常用的抗生素有第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。 　　1.4.2 肺炎 上消化道出血常因患者误吸，易发生吸入性肺炎。其感染病原菌常见的有肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌（大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌等）、金黄色葡萄球菌等，经验性抗感染药物常选用：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②