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肝脏储备功能评估研究进展 　　[摘要] 术后肝功能衰竭依然是肝脏手术后死亡的主要因素，术前准确全面的评估肝脏功能储备尤为重要。术前肝脏功能以及术后残留肝脏体积是肝脏手术后肝脏功能恢复的重要影响因素，术前准确评估肝脏储备功能以及预测残留肝脏体积对于预测肝切除术后患者肝功能衰竭、死亡具有极为重要的作用。肝脏储备功能是指肝脏在生理负荷增加时可以动用的额外代偿潜能。目前评价肝功能的检查很多，但是还没有哪一种能够全面有效的评价肝脏功能，综合多种检查方法可以更加全面的评价肝脏功能。本文针对肝脏储备功能评估检查新近进展予以综述。 　　[关键词] 肝功能储备；ICG；标准残肝体积 　　[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（c）-0041-04 　　肝切除术仍然是目前治疗肝脏外科疾病除肝移植外的首选治疗手段。然而，在这肝脏外科技术日渐成熟的精准外科时代，术后肝功能衰竭却依然是患者术后死亡的主要因素[1]，究其原因，主要是因为在我国肝脏外科疾病患者尤其是肝癌（HCC）患者，大多伴有不同程度的肝实质损害，肝脏储备功能的降低，使得肝脏外科医生在彻底清除病灶后，却常出现余肝功能不能满足机体及肝脏再生，进而发展成肝功能衰竭[2]。因此，若在术前对患者肝脏储备功能作准确、全面的评估，并进行综合分析，预测出其所能耐受的最大肝切量，以指导手术方式的选择及提高手术实施的安全性，对于预防术后患者肝功能衰竭、死亡具有重要意义。 　　1 临床肝功能评分系统 　　1.1 CTP分级 　　Child-Turcotte-Pugh肝功能评分系统纳入指标有血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病、凝血时间，每一项为1～3分，总分最低5分，最高15分，分为三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。CTP分级系统是使用最为广泛和实用的评价功能值方法，认为Child A级患者肝功能良好，可以接受一切肝脏手术；Child B级患者能够接受部分肝切除术；Child C级患者不能耐受任何手术。但是5项指标没有区分权重，各项指标受其他因素影响较大，而腹水、肝性脑病主观性较大，因此CTP分级系统存在很多不足之处[3-4]。 　　1.2 MELD模型 　　2000???，Malinchoc等[5]在对肝病患者行TIPS治疗时研究提出了终末期肝病模型（MELD）其计算公式为：3.8×ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dL）]+6.4×（病因：胆汁性或酒精性为0，其他为1）；该模型在预测终末期肝病患者TIPS术后死亡率及生存期优于Child-Pugh分级和Child-Pugh评分。目前MELD 评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度，也被用于决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序。MELD依然有待完善的地方，如未考虑门静脉高压及其并发症情况，非肝病因素也会影响胆红素、肌酐、凝血时间。 　　2 药物定量肝功能试验 　　通过静脉给予一定量的能够在肝脏代谢的或排泄的药物以便定量检测肝脏功能，称为药物定量肝功能试验。主要定量肝脏功能试验及其反映的功能：氨基比林呼气试验、利多卡因呼吸试验、α-蛋氨酸呼吸试验等主要反映肝细胞微粒体功能；半乳糖呼吸试验、苯丙氨酸呼吸试验主要反映肝细胞质功能；吲哚氰氯（ICG）清除试验主要反映肝脏灌注、排泄功能；白蛋白合成、尿素合成主要反映肝脏合成功能；山梨醇清除实验、低半乳糖清除试验主要反映肝脏血流情况。 　　2.1吲哚氰氯 　　ICG清除试验已被许多国内外学者证实能够更安全、灵敏、准确地定量评估肝切除术前肝脏储备功能，有助于早期预测和诊断术后肝功能衰竭，目前已在临床上得到广泛使用[6-9]。临床一般上以ICGR15即ICG15 min的滞留率来衡量肝脏储备功能。正常ICGR15为3.5%～10.6%。肝硬化、肝动脉灌注减少、肝窦毛细血管化、肝细胞减少、低蛋白血症ICGR15会增高。一般认为，对于安全的大量肝切除的临界值为14%，小量肝切除ICGR15的临界值为22%[10]。在评估肝功能储备方面ICGR15和MELD评分都是不错方法；K值和ICGR15与MELD评分具有显着的相关性[11]。ICGR15在评估肝硬化患者预后方面比MELD评分具有更高的灵敏性和特异性[12]。可根据ICGR15值粗略决定肝脏切除量，ICGR15 20%时，可酌情切除一个肝段，而切除两个或更多的肝段手术风险较大[10]。ICG清除试验受肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等影响。胆红素和ICG在肝细胞转运过程中与同一载体结合，存在竞争性抑制，因此对血清胆红素水平明显升高的患者，ICGR15不适