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肝门部胆管癌术前准备相关研究进展 　　[摘要] 肝门部胆管癌亦称为胆管近端癌、胆管上段癌、围肝门胆管癌、Klatskin瘤等。自20世纪80年代以来，肝门部胆管癌的外科治疗理念和策略发生了巨大的变化，针对大多数的肝门部胆管癌，外科手术最常采用的是肝叶或扩大肝叶切除、肝外胆道切除、区域性淋巴结清扫和Roux-en-Y胆管空肠吻合。因此，如何提高手术的安全性和彻底性、改善肝门部胆管癌患者的预后具有极大的挑战性，这同时也要求我们做好肝门部胆管癌患者的术前准备。 　　[关键词] 肝门部胆管癌；术前准备 　　[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）35-0011-03 　　肝门部胆管癌亦称为胆管近端癌、胆管上段癌、围肝门胆管癌、Klatskin瘤等。自1965年Klatskin回顾分析肝胆管汇合部癌患者的临床特征，其中包含肝管分叉部和左、右肝管及来自二级肝内胆管的大胆管癌，目前已基本达成共识，凡侵犯到肝门部肝管分叉者均定义为肝门部胆管癌[1]。近年来，肝门部胆管癌的发病率不断增高。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。自20世纪80年代以来，肝门部胆管癌的外科治疗理念和策略发生了巨大的变化，针对大多数的肝门部胆管癌，外科手术最常采用的是肝叶或扩大肝叶切除、肝外胆道切除、区域性淋巴结清扫和Roux-en-Y胆管空肠吻合[2]。根治性切除被认为是对肝门部胆管癌患者最有效的治疗方式并可带来较好的预后。但是，由于肝门部胆管癌特殊的解剖结构、生物学特性及诊治的复杂性，肝门部胆管癌患者根治性切除后5年生存率为30%～50%，总的5年生存率﹤40%[3]，其治疗效果并不尽人意。如何提高手术的安全性和彻底性、改善肝门部胆管癌患者的预后具有极大的挑战性，这同时也要求我们做好肝门部胆管癌患者的术前准备。 　　1 术前影像学评估 　　肝门部胆管癌常常侵犯肝门区的血管、胆管和肝实质。术前对血管、胆管及肝实质侵犯范围的评估十分重要，对手术实施具有指导作用。术前影像学结果的准确评判是选择合理治疗方法的关键环节。彩色多普勒超声检查为初步筛查首选，可见肝内胆管高度扩张，左右肝管或肝总管突然中断，肝门部出现肿瘤形成的强或中等回声团块，形态多不规则。CT检查是术前评估的主要手段[4，5]。多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）的空间分辨力很高，扫描后辅以三维重建技术，可进行围肝门区的多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），将不规则的解剖关系简化，完成对管腔内和管壁组织详细信息的术前掌握，有利于对胆管癌细胞浸润范围的判断[6]。MDCT结合X线造影评估肝门部胆管癌胆管浸润范围的准确性可达到84%[7]。64排CT检查扫描层厚仅为0.8mm，肝脏的扫描可包含约300个横断面的图像，配合专业软件进行数据解读及后处理，可较准确地显示肝门的结构，对围肝门区作出精确评估。扫描后三维重建可清楚地显示肝内胆管树、肿瘤与血管的毗邻、接触面、包绕程度，并能反映出血管管壁的形态、管腔改变、血管阻塞及侵犯深度。肝门部胆管癌的CT征象主要表现为以下几型[8]：（1）肿块形成型，主要表现为局部肿块形成，浸润整个肝门区形成梗阻；（2）管壁浸润型，病变沿胆管壁浸润生长，表现为节段性胆管壁增厚，管腔狭窄或闭塞；（3）胆管内生长型，多呈低度恶性，贴附于管壁上或呈现息肉样，较大者亦可引起胆管闭塞，胆道扩张。核磁胆道水成像（magnetic resonance cholangiography，MRC）操作简单、无创，便于外科医生直观了解胆管树的解剖和肿瘤的进展范围。肝门部胆管癌MRC主要表现为软组织块影或胆管壁增厚、管腔不规则狭窄，在了解周围组织浸润和淋巴结转移方面更有价值。胆总管上端癌和胆管分叉部癌引起胆汁的总流出道梗阻使左右两侧的胆管成对称性扩张。来源于一侧的胆管癌，可形成“增大-萎缩”复合征。但其也有不足的地方，即不能完全显示胆管壁的软组织信号，且对细小胆管支和管壁的细微结构显示能力不足。目前，临床上首选推荐MDCT和MRC进行评估，彩色多普勒超声和造影超声等检查也有一定诊断意义，可联合应用。 　　2 术前胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD） 　　PBD可改善肝脏功能，降低大部分肝脏切除术后的风险[9，10]。但是，由于存在继发胆道感染和窦道肿瘤种植的风险，目前是否进行PBD仍存在争议。部分学者认为PBD并不能改善恶性梗阻性黄疸患者的围手术期病死率，并且还可能增加胆系感染、出血、胆汁漏等并发症的发生率。国内外一系列针对恶性梗阻性黄疸的试验及