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肺部感染经验性抗菌治疗 　　临床上肺部感染时进行抗菌治疗，需要获得病原学检查的结果，其目的是针对肺部感染的病原体選用适当的抗菌药物进行治疗。但是病原学检查常常需要一定时间，常规细菌培养和药物敏感试验报告时间至少需3天，部分病原体检查所需时间更长。也可由于取不到合格标本、患者已经自行使用抗生素治疗，或因培养条件、技术和设备等原因不能分离出有诊断价值的病原体。而且基层医院往往缺少必要的微生物检验的设备和技术，不能开展常规细菌培养，因而无法获得病原学诊断的结果。 　　一般而言，30%-60%的社区获得性肺炎患者常常不能作出病原学的诊断。然而，患者因病情往往需要立即治疗，故在等待病原学检查结果的同时，需要仔细收集患者患病的一切临床资料，包括发病原因、症状、胸部体征、胸部x线表现、周围血象、痰液性状以及感染严重程度、感染来源（社区获得性感染抑或医院获得性感染）、有无基础疾病、流行病学史、先前抗生素使用史等，结合以往积累的病原学诊断、治疗的经验和本地区、本医院肺部感染常见病原体及其耐药状况，分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点，選择可能敏感的抗菌药物进行抗感染治疗，即所谓肺部感染时的经验性抗菌治疗。 　　经验性治疗前的病原学判断 　　临床资料首先应了解患者的基础疾病及其治疗措施，例如：患者是否有慢性疾病、糖尿病、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胸腹手术史，是否已接受气管插管、机械通气、免疫抑制剂或抗生素等药物。其次应明确患者的免疫功能和健康状况，是否长期卧床、营养不良、有元慢性消耗性疾病等。 　　尤其应注意患者的痰液性状 　　●细菌性肺炎患者的痰液常常呈黄色黏稠，痰量增加。 　　●克雷伯杆菌肺炎患者的典型痰液为砖红色、血样或呈果冻状，类似草莓果酱，甚黏稠。 　　●链球菌肺炎的痰液可为铁锈状，铜绿假单胞菌肺炎的痰液常为绿色。 　　●厌氧杆菌所致肺部感染的痰液有恶臭味。 　　●肺阿米巴感染典型的痰液呈棕褐色并带腥臭味。 　　●白色念珠菌感染的痰呈白色，质黏，不亦咳出，可拉成长丝。 　　影像学资料临床上影像学检查，包括普通胸部X线片、CT，可以对患者的常见病原体感染可作出初步判断。 　　肺炎链球菌肺炎典型的肺炎链球菌肺炎的胸部x线表现，常常呈现为大叶性、肺段或亚肺段分布的均匀性密度增高阴影。近年来以肺段性病变分布多于大叶性分布，_般为单叶性，同时累及两个肺叶或多侧多发性肺段较为少见。 　　金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎的胸部影像学表现为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期常常为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，在炎症阴影周围可出现一个或多个肺气囊，病灶迅速改变，出现空洞，也可累及胸膜。总之，金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像学征象为肺浸润、肺脓肿、肺气囊和脓胸。 　　克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎的x线征象多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多黏稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。易形成多发性蜂窝状空洞或大空腔。少数呈支气管肺炎或双肺外周浸润。 　　流感杆菌肺炎这类肺炎3/4呈支气管肺炎的改变，1/4呈大叶或肺段实变，很少形成脓肿，但少数可伴有脓胸。 　　铜绿假单胞菌肺炎此种肺炎的x线常表现为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下肺后基底段为常见。病变呈0.3～2cm直径的结节状浸润影，其间可见多发性小脓腔，也可融合成片状实变阴影。胸部CT上有时可见支气管气道征。 　　支原体肺炎支原体肺炎的影像学形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，一般近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，也可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，X线阴影2周左右开始消退。 　　以上典型的胸部X线片对肺部感染的病原体诊断有提示作用，但是临床上大多数医院内获得性肺炎却缺乏典型的胸部影像学改变。 　　肺部感染的性质及可能诱因常见肺部感染的经验性抗菌药物選择，也可根据以下可能诱因来判断感染病原体。 　　社区获得性肺炎社区获得性肺炎的可能诱因：吸烟，酗酒，受寒，上呼吸道感染，皮肤感染，外伤，口腔卫生差，暴露于污染的空调制冷环境，细胞免疫缺陷，肾功能衰竭或肝功能衰竭，糖尿病，恶性肿瘤，多种临床合并症（例如慢性阻塞性肺疾病），免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）。 　　如患者较年轻、病程短、既往健康状况良好、无慢性基础疾病和反复住院史，或未曾应用大量、多种抗生素治疗的患者，多为革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等或流感杆菌、军团菌、支原体、衣原体等感染。 　　如患者年龄大、病程较长、一般情况差、有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素者以及医院内感染者，以革兰阴性杆菌感染可能较大，最常见的有铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌