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腔镜技术在甲状腺微创手术中新进展 　　摘 要 近十年来腔镜技术在颈部外科领域的应用得到快速发展。目前腔镜甲状腺手术存在多种径路，包括腋窝路径、乳晕路径和前胸路径等。本文通过对经口腔镜下甲状腺手术等全新的手术路径进行阐述，比较其与传统腔镜手术路径及开放手术的优缺点及存在的问题，以帮助读者了解甲状腺微创技术的进展方向，合理选择手术方式。 　　关键词 腔镜技术 经口途径 微创 甲状腺手术 　　中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）24-0006-04 　　由于颈部解剖腔隙狭小且包含重要的血管和神经结构，对手术技术以及手术器械的要求较高，故腔镜技术在该领域开展起步较晚，发展相对落后于其他的外科领域。近十几年来随着手术器械的改进，尤其是超声刀的运用，使腔镜技术在颈部外科领域呈现出快速发展的势头。1996年Gagner[1]成功报道世界首例腔镜甲状旁腺切除术，1997年Huscher等[2]完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术，国内仇明等[3]在2001年完成首例腔镜甲状腺切除术。目前腔镜甲状腺手术存在多种径路，主要有胸骨切迹路径、经胸骨、乳晕路径和腋窝路径等[4-6]。临床对于腔镜技术在颈部外科的应用还存在争议。前胸路径、腋窝路径和乳晕路径虽然手术疤痕具有很好的隐蔽性，但由于手术切口距病灶部位远，需较大面积分离皮下组织，手术创伤较传统开放手术大。采用胸骨切迹小切口配合内镜辅助的手术方案（miccoli术）[7]距病灶更近，而且能达到直视下手术效果，但颈部暴露区域仍然存在手术疤痕，不能满足对于美容要求高或有明显疤痕体质患者的要求。 　　寻找创伤小，疤痕小甚至“无疤痕”的外科技术成为颈部外科医生的努力方向。近几年来，新技术不断涌现，其中以经口腔镜下甲状腺切除为代表的NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）技术以及腔镜辅助下颈部多元化切口甲状腺手术最为引人注目。 　　1 经口腔镜下甲状腺切除术 　　经口腔镜下甲状腺切除手术是近几年发展起来的一项经自然腔隙的内镜手术，实现了真正意义上的“无疤痕”和微创。经口腔镜下甲状腺切除术（endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy， eMIT）最先是由德???医生Thomas[8-9]于2009提出，并成功实现了临床运用。该手术在患者口腔底部中线、双侧颌下腺导管开口之间取小切口，钝性分离双侧口底肌之间的无血管、神经区直达颈前区域。同时取双侧口腔前庭小切口作为操作钳入口，在气管前、颈阔肌深面间隙建立手术空间，行甲状腺肿瘤切除。为了区别于其它经口手术路径，我们把该手术方法称为“经口腔-气管前路径甲状腺手术”。该手术真正做到体表完全无疤痕，并且由于没有损伤颈阔肌，降低了患者术后伤口黏连、吞咽功能障碍的发生，加快了术后恢复的过程。该术式除手术入径区别于经胸乳、腋窝途径外，其镜下操作手法同传统腔镜手术类似，视角自上而下更有利于甲状腺中下极肿瘤的处理及中央区颈淋巴结的清扫，常规5 mm的手术器械就可满足手术需要。其缺点是操作空间较小，对手术者的技术要求较高，术后短期内对舌功能可能有所影响。 　　德国医生Karakas[10-11]于2010年报道了全球首例经口单孔甲状旁腺切除术（trans-oral partial parathyroidectomy， TOPP）。该手术沿胚胎期甲状腺下降过程的路径自口底建立经口途径，应用单孔技术沿舌骨上缘、带状肌外侧缘钝性进行分离，在甲状腺上极背外侧区域建立手术空间，在充分暴露甲状腺上极、喉返神经及旁腺的基础上，自上而下行甲状（旁）腺切除。由于该手术主要操作区域建立于气管旁，我们称之为“经口-气管旁路径甲状腺切除术”。TOPP的优势在于能够相对容易地显露喉返神经和甲状旁腺，且不需要大面积在颈阔肌深面分离，无须分离颈前带状肌，理论上实现了创伤最小化，无疑是日后的一个发展方向。然而该术式操作空间更为狭小，对单孔手术技术要求较高，目前的手术器械尚不能完全满足手术要求，临床推广存在难度。目前仅有Karakas医生的2例临床报道。我们通过尸体解剖研究，认为该路径存在损伤舌神经和舌下神经的风险。 　　国内王存川等[12]对经口手术进行了改良，将口底切口转移到了口腔前庭部位，建立完全经口腔前庭路径甲状腺切除术。该手术减少了口底切口对舌功能以及颌下腺导管开口产生的影响，缺点在于下颌分离面积相对较大，操作过程中由于三个穿刺器在同一平面，筷子效应比较明显。此外，国内也有经气管内路径行甲状腺切除手术的试验室研究报道[13]，但距临床应用尚有差距。 　　目前经口腔甲状腺手术主要存在上述的三种路径，后两者临床病例少，还主要停留在临床