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骨盆骨折合并大出血规范化治疗研究 　　严重骨盆骨折病死率可高达50%1。大出血是首要死亡原因，继发的创伤性凝血病、酸中毒、低体温等也能加速患者死亡。随着对骨盆骨折及创伤性凝血病认识的提高，从2009年6月起上海市第一人民医院采取稳定骨盆、动脉介入栓塞、成比例输血、rFVⅡa （诺其，诺和诺德中国制药有限公司）药物止血等一系列规范化救治措施，目的是出血的控制和创伤性凝血病的预防及治疗，这使得患者预后得到了极大改善。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　回顾性收集上海市第一人民医院自2006年10月到2012年2月严重骨盆骨折合并失血性休克的41例患者。2009年6月前为非规范组，2009年6月后为规范化组。 　　1.2 病例入选 　　入选条件：（1）明确诊断的严重骨盆骨折合并创伤失血HGB2 L晶体或则胶体液）收缩压小于90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；②液体复苏后心率仍高于110 次/min；③需持续液体复苏或红细胞输入，或者升压药物维持血压。（3）存在创伤性凝血病：PT18 s 或APTT60 s1。符合条件（1）和（2）或者（1）和（3）的患者共41例纳入本研究。 　　1.3 治疗方案 　　规范化治疗组方案：（1）及时的骨盆固定，床单或者外支架固定，在急诊间或者手术室完成；（2）及时的诊断，FAST作为初筛手段，血流动力学稳定后行CT检查；（3）介入栓塞止血；（4）成比例输血方案为红细胞，血浆（新鲜冰冻血浆），冷沉淀按1U：1U：1U（1U红细胞悬液150 ml，1U血浆100 ml，1u冷沉淀约45 ml），起始剂量至少为4U：4U：4U，并积极补充血小板；（5）经过以上治疗后出血不止给予rFVⅡa，按千克体质量60～80 ng/kg，起始剂量通常为4.8 μg，观察1 h后如果止血效果不理想可追加4.8 μg；（6）所有的救治应尽量在急诊室内完成，减少搬动，病情稳定情况下转入ICU进一步治疗。救治目标是维持收缩压80～90 mm Hg、HGB 70 g/L、PT1.5、plt50×109 L-1，尽量纠正死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血病）。 　　1.4 观察指标 　　观察指标为两组间的年龄、ISS、RTS、ISS评分、BE、BPS、HCT、HGB、HR、PT、APTT等。因为无法直接估计失血量，笔者用患者红细胞输入量（ml）作为评估指标。记录患者转入ICU前的输血量，转???ICU后24 h内的输血量，救治前后大输血患者的例数，以及患者48 h病死率，总体病死率以及ICU住院时间和总住院时间。 　　1.5 统计学方法 　　两组资料采用独立样本t检验，对分类资料采用χ2检验，P2 结果 　　2.1 患者基本情况 　　在41例患者中，男性28例，女性13例；规范组18例，非规范组23例。车祸伤24例（规范组13例，非规范组11例），高坠伤11例（规范组4例，非规范组7例），其他损伤6例（规范组1例，非规范组5例）。两组间年龄、ISS、RTS、TRISS评分、急救室首诊时的收缩压、BE值、HGB值、HCT、HR、PT、APTT值比较差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。 　　2.2 创伤性凝血病的发生率 　　18例规范组患者有15例患者出现创伤性凝血病，而23例非规范组患者中16例出现创伤性凝血病。出现创伤性凝血病的患者占总人数的76%。 　　2.3 规范化治疗组与非规范化治疗组输血量比较 　　经过规范化救治后，患者转移到ICU进一步治疗。在转入ICU的24 h内患者大部分仍需要继续输血。将急诊输血量减去ICU第一个24 小时的输血量，规范组输血量前后相比明显下降（797±1046） ml，而非规范组用血量下降仅（191±694） ml，两组间差异具有统计学意义（P=0.013），说明经过积极救治，患者出血倾向有所改善，见表2。 　　rFVⅡa的使用也起到了止血的作用。规范化救治组中需要大输血（输红细胞量大于1000 ml）的14例患者给予rFVⅡa止血，经过治疗后进入ICU的首个24 小时仍需要大输血的患者降低到6例。而非规范组未采用rFVⅡa止血，需要大量输血的总共11例患者，进入ICU的首个24 小时后仍需要大输血的患者降低到9例。尽管两组间χ2检验差异无统计学意义 （P0.05），但规范组的大输血例数及比例明显下降。 　　2.4 规范化治疗组与非规范化治疗组病死率与住院时间的比较 　　两组间总体病死率和48 h病死率差异无统计学意义。但是规范组48 h死亡患者仅1例，而非规范组5例患者均在48 h内死亡，从侧面反映尽管规范组患者未能提高生存率，但其存活时间有明显延长，为更多治疗争取时间，见表3和表4。两组间ICU治疗时间及总住院天数差