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高血压病患者早期肾损害病理改变及诊断方法进展 　　【关键词】 高血压病； 肾损害； 病理改变； 诊断方法 　　高血压病是是严重危害人类健康最常见的疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心及肾功能衰竭的最主要的发病因素[1]。一旦患者发展至中晚期，出现严重的靶器官损害，即使积极治疗也难以改变其病程。早期发现和积极治疗高血压患者，能够降低高血压并发症的发生率和致死率。其肾脏损害是高血病严重并发症之一，但早期临床症状多不典型，常规检查手段也无异常表现。因此，对高血压病致早期肾损害的病理改变进行正确地认识，做到早期诊断，并采取一定的防治措施，对病情的进展能起到延缓的作用[2]。笔者现对高血压病致早期肾损害的病理改变及诊断的进展综述如下。 　　1 病理改变 　　根据病理资料显示，高血压病可直接造成肾脏的损害，形成高血压肾病[3]，该类疾病主要表现为肾小球动脉的硬化，它又分为良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，前者的主要病理改变为肾脏小动脉玻璃样变，是由于长期高血压所导致，导致肾脏缺血性改变，肾小球和肾小管功能受损。其病理改变程度与高血压病的严重程度及其病程的长短相关。高血压肾病的病理改变主要表现为肾脏微血管血栓性病变，从而导致肾功能急剧恶化[4]。同时由于小血管被过度牵拉部位的内皮受损，血栓形成所致而导致纤维素性坏死。此种改变在肾血管床最明显，常使肾功能迅速恶化[5]。病情进一步进展，可出现部分肾小球节段性纤维素样坏死，小血栓及新月体形成。部分肾小球呈缺血性皱缩[6]。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。肾活检显示肾小管弥漫、灶状萎缩，肾间质弥漫、多灶状淋巴等[7]。 　　2 高血压肾损害的病理生理机制 　　有研究发现，高血压肾损害的病理生理机制主要与肾脏自动调节功能失调、肾脏微血管结构和功能的改变、肾小球高压等有关。长期待续的高血压可导致肾小动脉发生适应性的结构和功能改变，尤其是入球小动脉管壁增厚、管腔狭窄，导致肾血流量下降，肾小球滤过率也随之降低，进而使肾单位呈缺血性损伤。高血压的长期持续存在，使肾脏自动调节功能受损???导致肾小球内高压 ，而最终导致肾小球的损伤[8]。 　　3 早期诊断方法 　　3.1 实验室检查 　　3.1.1 尿微量白蛋白排除增加 微量白蛋白尿（MCA）是指尿中白蛋白含量比正常范围值要大，而对尿蛋白常规检查为阴性的低浓度白蛋白尿。国际上一致以尿白蛋白分泌率（UAER）d20 μg/min或30 μg/24 h总蛋白作为MCA临界值。许多研究证实，MCA是高血压病患者肾损伤的早期敏感指标，其检出率可达11%～40%[9]。UAER与血肌酐水平具有显著的相关性，尿微量蛋白（MA）在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高，几项检查联合对早期肾损害检测的阳性率更加敏感，因此，定期检测MA对发现高血压早期肾损伤有重要的临床价值。 　　MA可以反映出肾小球的功能，检查发现尿中MA水平增高就说明肾小球滤过膜电荷选择性屏障障碍，且肾小球轻度受损时其升高就很明显，MA是反映肾小球早期损害的敏感性指标。 　　3.1.2 尿微量转铁蛋白（TRF） 肾脏是高血压累及的主要靶器官之一，研究结果表明，在高血压患者中，尿微量蛋白/尿肌酐正常者中仍有83%的患者TRF/尿肌酐增高，而尿微量蛋白/尿肌酐增高者同时有TRF/尿肌酐增高；TRF/尿肌酐与尿微量蛋白/尿肌酐增高时，TRF/尿肌酐增高的幅度超过尿微量蛋白/尿肌酐的增高幅度。高血压Ⅰ期TRF/尿肌酐增高者比例显著高于尿微量蛋白/尿肌酐增高者比例，而在Ⅱ、Ⅲ期两者增高的比例无显著差异。因此，TRF在诊断高血压肾脏损害中有重要意义[1]。 　　3.1.3 尿微量白蛋白/肌酐比值 肌酐是肌酸代谢的总产物，主要通过肾小球滤过，在肾小管几乎不被重吸收而排出体外，但肌酐的排出受年龄、性别及体重的影响，在正常情况下或肾脏轻度受损时肌酐排出量基本保持恒定。由于MA与尿肌酐的排出量受相同的因素影响而产生波动，但在个体中尿微量蛋白尿/肌酐则保持相对恒定，所以单独观察某个指标会产生一定的片面性，而观察尿微量白蛋白/肌酐比值可更准确的诊断出高血压早期肾损害[10]。 　　3.1.4 血、尿β2微球蛋白（β2-MG）检测 β2-MG是反映肾小管功能的一项敏感而可靠的指标[11-12]。在高血压性肾损害的病理改变过程中，先损害的是肾小管，继而是肾间质及肾小球的病变，肾小管病变先于肾小球病变。高血压患者的尿中β2-MG排出可增加 ，血压控制后可减少。在肾功能有轻度损害时 ，血中β2-MG即可升高。β2-MG可作为肾小管受损的灵敏指标，且测定结果不受尿液酸碱度的影响，测定结果更为准确。 　　3.1.5 尿视黄醇结合蛋白（RBP） RBP也