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三因三候痹源流及临床意义 　　【摘 要】 三因三候痹是按证候分类的风湿病，包括正虚痹、邪实痹、痰瘀痹。三因三候痹可以作为风湿病的二级病名。风湿病按证候进行分类论治历史悠久，随着对其认识的深入和学科的发展，将风湿病的病因病机和证候概括为“虚邪瘀”，并将虚、邪、瘀证候分类的风湿病命名为三因三候痹。三因三候痹在临床上有着重要的意义，是对风湿病辨证论治体系的创新，值得我们进一步发展和研究。 　　【关键词】 风湿病（痹病）；三因三候痹；“虚邪瘀”理论；二级病名；源流；规范化 　　三因三候痹是正虚痹、邪实痹、痰瘀痹（瘀血痹、痰浊痹）的总称[1]，是按证候分类的一组风湿病。三因三候痹在临床上有着重要的意义，本文通过对有关三因三候痹的文献进行整理和研究，以便能使三因三候痹理论更好地应用于临床。 　　1 “三因三候痹”病名的确立 　　三因三候痹，又称三候痹，是按证候分类的风湿病。“三因”是指风湿病的三类病因：“正气亏虚”“外邪侵袭”“痰瘀气滞”，简称“虚邪瘀”。中医风湿病的病因很多，有外感“六淫”，内伤“七情”，还有饮食、劳倦、外伤、瘀血、痰饮等，但概括起来不外“虚邪瘀”三类。对于“虚邪瘀”致痹，早在《内经》中已有论述，如“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”等，《素问·痹论》中“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“痹在于脉则血凝而不流”等。之后历代医家多有发挥，但大都沿用《内经》的经典论述。宋代窦材《扁鹊心书》曰：“痹者，气血凝闭而不行，留滞于五脏之外，合而成病，又邪入于阴则为痹。”陈言《三因极一病证方论》称痰浊为“支饮”，曰：“支饮亦令人痹。”明代徐彦纯《玉机微义》设“痹因虚所致”专论。王肯堂《证治准绳》认为外邪致痹占主导地位。清代喻昌《医门法律》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”王清任在《医林改错》中立论“痹证有瘀血说”。现代名老中医娄多峰教授在前人认识的基础上，通过长期临床实践首次提出“瘀血”可为痹病的独立病因，并于1983年在《痹证治验》中创造性的将风湿病病因病机概括为“虚邪瘀”，同时强调“三者是紧密联系，相互影响，往往是不可分割的”[2]。这就是风湿病“三因”的由来。 　　“三候”是指风湿病的三个主要证候：“正虚候”“邪实候”“痰瘀候”，也简称“虚邪瘀”。证候是病机变化的概括，它反映了疾病的本质，对临床施治有决定性的作用，所以，按证候分类，对临床有很大的指导意义[3]。从证候角度对风湿病进行分类由来已久，如清代吴谦《医宗金鉴》根据痹病正邪盛衰之不同，将痹病分为虚痹、实痹两大类进行论治，曰：“痹虚，谓气虚之人病诸痹也……痹实，谓气血实之人病诸痹也。”吴塘《温病条辨》也指出对痹病要虚实异治。现代黄文东主审的《实用中医内科学》也以虚实为纲，将行痹、痛痹、著痹、热痹等列为实痹，将气血虚痹、阳虚痹、阴虚痹列为虚痹。把风湿病分为虚实证候论治，已有共识。随着对风湿病认识的深入，瘀血、痰浊在本病中的作用越来越被重视，痰瘀既是病理产物，又是致病因素。如明代龚廷贤《寿世保元》认为：“瘀血湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所而作痛也，肢节沉重者是湿痰，晚间病重者是瘀血也。”清代林珮琴《类证治裁》曰：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”而且临床上，瘀血、痰浊证候不但常见而且十分重要，在痹病的辨治过程中有突出的地位，显然将痹病只分为虚实两大证候是不完整的，是与临床实际不符的。娄多峰教授在提出了风湿病“虚邪瘀”病因病机的基础上，1994年在《娄多峰论治痹病精华》中首次将痹病分为三大证候：正虚侯、邪实候、瘀血（包括痰浊）候[4]，将瘀血候和正虚、邪实两证候并列，进行辨证论治，进一步发展了“虚邪瘀”痹病理论。本辨证分类方法有以下优点：容易理解、操作简单方便、目的明确、疗效明显。由上可知，正虚、邪实、痰瘀既是风湿病的三大病因，又是其必然的三大病机转归，更是其三大临床证候，可作为痹病的证候分类。因此笔者认为，可将按“虚邪瘀”证候分类的风湿病称为“三因三候痹”或“三候痹”，并于2000年在《中医正骨》第9期上首次提出[5] ， 　　后被《中国风湿病学》《风湿病诊断治疗学》《实用中医风湿病学》和《中医风湿病学》等所采用。“三因三候痹”的提出，代表了现代对风湿病病因、病机、诊治方面认识的提高[6-9]。 　　三因三候痹是按证候进行分类论治的一类风湿病，在临床工作中占有重要的位置。如果把风湿病（痹病）作为一级病名来看[10]，三因三候痹就是二级病名，正虚痹、邪实痹、痰瘀痹（瘀血痹、痰浊痹）等就是三级病名。 　　2 风湿病的病因——三因：虚、邪、瘀 　　自《内经》以来，诸家对风湿病病因的探讨颇为深刻，涉及范围也广，但认识不尽统一，各有所偏。娄多峰教授在总结前人认识的基础上，经过数十年的大量临床总结，从发病学角度首先将风湿病病因概括为虚、邪、瘀三类