结核性脑膜炎_1课件.ppt

谢谢！ 临床表现 结核性脑膜炎 多隐袭起病，慢性病程，也可急性或亚急性起病。 结核中毒症状 脑膜刺激症状和颅内压增高 早期轻中度 1-2周 晚期明显升高 脑实质受损 4-8周 脑神经损害 视神经、动眼神经、外展神经、面神经常受累 临床表现 结核性脑膜炎 老年人TBM特点：脑膜刺激症状和颅内压增高不明显，部分病人脑脊液变化不典型，但易在动脉粥样硬化的基础上出现结核性动脉炎导致脑梗死常见。 影像学 脑膜强化 梗阻性脑积水 脑梗死 结核瘤 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎颅底信号强化 结核性脑膜炎 左侧小脑半球结核瘤。MRI示T1加权（左图）为略高信号，T2加权（右图）为低信号，周围为水肿带包绕。 结核性脑膜炎 颅内结核瘤 结核性脑膜炎 颅内结核瘤 颅内结核瘤 图1-4：脑干结核瘤 图5、6：多发结核瘤 结核性脑膜炎 脑脊液检查项目 1、常规脑脊液 2、细菌学检查 3、免疫学方法 4、分子生物学 1、常规脑脊液检查 脑脊液压力通常明显升高。 脑脊液性状：常见表现为脑脊液澄清、淡黄色至黄色，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，被认为是结核性脑膜炎最具特征性的表现。 脑脊液中葡萄糖含量可中度降低，而且在不治疗的情况下葡萄糖含量呈进行性下降。大多数患者的脑脊液蛋白质含量明显升高。氯化物的改变不如葡萄糖降低的诊断价值大。 临床上有些患者脑脊液中葡萄糖、氯化物和蛋白质仅轻度异常，甚至在正常范围内，但正常项目不应超过1项，若2项或以上生化指标均正常者则不支持结核性脑膜炎的诊断。 细胞学特点 脑脊液细胞总数少有1000/mm3 以上者。 早期亦可有中性粒细胞的少量增多。 其细胞学特点为整个病程中的中性粒细胞、激活淋巴细胞和浆细胞的并存。 经有效治疗后，中性粒细胞下降较细菌性感染为快，较病毒性感染为慢。 如有中性粒细胞的增多或再现，提示病情加重或复发。 结核性脑膜炎 2、细菌学检查 直接图片染色 抗酸杆菌 罗氏培养基 花菜状菌落 结核性脑膜炎 3、免疫学方法 抗体（IgG，IgM) 　 （1）方法主要有:酶联免疫吸附试验（ELISA） 、斑点免疫金渗滤法以及免疫印迹法。 （2）结核抗原的选择至关重要。目前常用的抗原性物质有3种: a 结核菌蛋白; b 结核菌胞壁脂多糖; c 结核菌体。如A-60，阿拉伯糖甘露糖脂（LAM） （3）不同的抗原对结脑诊断的敏感性和特异性不同。 （4）在结核杆菌未能使机体产生足够高的抗抗分支杆菌Ａ-60抗原IgG和IgM抗体、免疫力低下患者或使用免疫抑制剂等情况下，此抗体可能会出现假阴性结果。 结核性脑膜炎 4、分子生物学方法 聚合酶链反应(PCR) （1）美国Getus公司1985年创建该技术。 （2）PCR技术可检测到低至10～100fg的结核菌DNA，相当于1～20个结核菌，具有高敏感性，是诊断结核性脑膜炎最有前途的方法。然而Meta分析显示:核酸扩增诊断结核性脑膜炎特异性为98%，敏感性仅为56%。 （3）CSF中结核菌的数量与PCR阳性率呈正比,送检标本量少是PCR假阴性的主要原因。外界因素也可引起PCR假阳性，所以使用PCR诊断有一定局限性。 结核性脑膜炎 其它 结核菌素试验 血沉：增快 血白细胞：减少、正常、增多 血电解质：低钠、低氯 胸部影像学检查 结核性脑膜炎 治疗 药物治疗 鞘内注药 外科治疗 结核性脑膜炎治疗 常用的细胞内外杀菌药(全杀菌剂)有：异烟肼(H)、利福平(R)； 细胞外杀菌药:链霉素(S) 细胞内杀菌药:吡嗪酰胺(z) 抑菌药有:乙胺丁醇(E)等 其中异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。 其中异烟肼和利福平疗效最佳，前者干扰结核杆菌细胞壁的合成，后者干扰mRNA合成，是抗结核一线药物中的首选。 1、常用药物 氧氟沙星可以作用于细菌DNA回旋酶,从而抑制DNA回旋酶A亚单位、从而抑制细菌DNA复制和转录。易透过BBB，CSF浓度达血清浓度70%以上。 结核性脑膜炎治疗 常用药物 化疗原则 早期、联合、适量、规则、全程 结核性脑膜炎治疗 联合用药　 （1）联合用药的意义在于提高疗效及有效控制耐药、耐多药TB菌株感染,防治疾病的迁延与复发。 （2）联合用药的原则是在强化治疗期(一般为2～3个月),选用易于透过血脑屏障(BBB)的杀菌药物3～4种或其中有一种抑菌药物(即三联或四联用药)。在巩固治疗期(一般为10～24个月),选用至少一种杀菌药物,同时辅以一种抑菌药物。 结核性脑膜炎治疗 适量、规则、全程用药 （1）药物剂量是否充分,直接影响到疗效。因此,应在充分考虑药物毒副作用的前提下,足量用药。 （2）尽管近