胆道外科_3课件.ppt

胆 道 外 科 胆道解剖生理 胆管系统? 左右肝管:左肝管长2.5-4cm，右肝管1-3cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长2～4cm ，直径0.4～0.6cm。术中注意识别副肝管(肝胆管汇合异常) 。 胆总管:长7～9cm，直径0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。 胆囊 胆囊呈梨形长8～12cm，宽3～5cm，容积40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2～3cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区。 胆囊管开口变异 胆囊的生理 浓缩储存:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。 胆囊排空 与进食的种类和数量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩 胆管生理功能 输送胆汁: 胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: 易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。 胆汁 成分: 水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8 胆汁的分泌: 肝脏分泌800~1000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用: 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸 胆汁代谢 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 胆道疾病特殊检查:B超 B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为92～98%。 术中B超引导手术取石。 X线检查 腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 磁共振胰胆管造影(MRCP) CT和MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检、造影 口服法胆囊造影 口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。 适应症:慢性胆囊炎、胆囊结石、息肉、肿瘤 检查前3天少食产气食物，检查前日午餐高脂、晚餐无脂。检查前晚8时起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分钟服1片，共6片。服药后禁食12h摄第1张，14h摄第2张，吃两个油煎蛋(脂肪餐)后30-60分钟摄摄3片。 急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。 静脉法胆道造影 适应症: 胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者 检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检查前晚服缓泻剂、检查日晨禁食。检查前作碘过敏试验。 30％胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。 碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺功能亢进者禁忌。 经皮肝穿刺胆管造影PTC Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查