胆石症讲课幻灯课件.ppt

纤维胆道镜 纤维胆道镜外型纤细，视野清晰，插入安全，能够显示生动的影像，甚至是细微的变化，诊断和治疗胆道疾病更加容易, 更加安全, 更加准确。 术中纤维胆道镜的应用（IOC） 经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC） 电视腹腔镜 电视腹腔镜手术——“钥匙孔”手术。它是一种新兴的微创技术，是高科技技术与传统手术最完美结合的产物。其近乎完美的安全、微创、实用的特点，彻底的改变了传统的“开肠破肚”的残酷手术方式。具体来说腹腔镜手术仅需在腹壁打2-4个0.5-1cm的小孔，置入专用摄像头及手术器械，手术医生只需在电视画面的引导下，直达病灶进行必要的切除或重建。 体外冲击波(震波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素胆石经击碎后可自行排出。 手术疗法 手术适应症 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。 对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术 。 手术方法 胆囊切除术 胆囊造瘘术 胆总管探查引流术 胆肠内引流术 肝叶切除术 胆囊结石 保胆取石 胆囊切除 谢 谢 肝内胆管结石 结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。 以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见近侧胆管扩张征象。 MRCP 与CT图形相近，但可观察冠状面的断层解剖图像，并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌。 用以观察胆道肿瘤,可以从不同方向显示血管受累情况，也可以清楚地显示肝门淋巴结。 ERCP 在肿瘤不全梗阻时，有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像；若为肿瘤完全梗阻，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。 在不全梗阻时如加压注药，易引起胆管炎发作。 PTC 可以清楚显示梗阻以上胆管系统的全面情况。 PTC为一项有创性诊断方式，有可能发生出血、胆漏等并发症。 对于梗阻性黄疸患者，造影后可行肝内胆管引流，减轻黄疸对肝功能的影响。 但在胆道恶性肿瘤中，此项操作仍有争议。 口服胆囊造影 静脉胆道造影 “T”形管造影 P T C 正常胆道解剖 ERCP ERCP MRCP MRCP 鉴别诊断 先天性胆总管扩张 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 肠梗阻 细菌性肝脓肿 胆道蛔虫 心绞痛或急性心肌梗死 先天性胆总管扩张症 先天性胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿，可发生在肝内外胆管的任何部位，但以远端多见。幼儿时期即可出现症状，75%病例在10岁前得到诊断，女性多于男性。 病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。 典型的临床表现是腹痛、腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现，呈间歇发作。 B超检查是早期诊断本病的重要手段。 切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。 细菌性肝脓肿 发热、肝区疼痛，肝大，肝区叩痛及压痛 白细胞升高，核左移 Ｘ线示右膈肌抬高，活动受限 Ｂ超检查显示肝内单个或多个液性暗区 与黄疸相鉴别的疾病 (1)急性病毒性肝炎：食欲减退、乏力及低热，黄疸出现快，逐渐加深，1～2周达到高峰，多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查见肝脏稍增大，肝实质回声增强密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多可检出肝炎病毒标志物。 (2)胰头癌：男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大、移位及胃肠受压等。B超、胰胆管造影（ERCP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。 (3)乏特壶腹癌：黄疸常为首发症状，多呈进行性加深。胃肠钡餐低张造影、胃镜或十二指肠镜检查、B超、CT或MRI等检查均可发现壶腹部的肿块对诊断极有帮助。内镜结合活检可作出病理诊断。 (4)其他疾病：胆总管癌、原发性肝癌转移至肝门部淋巴结(肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸)。 实验室检查 1.胆红素代谢：当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。 2.血清酶学：梗阻性黄疸时碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的3倍；γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)亦显著性升高；血清转氨酶(ALT、AST)呈轻到中度升高；乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。 3.凝血酶原时间：胆管梗阻时，凝血