脑脊液鼻漏的开颅手术治疗课件.ppt

脑脊液鼻漏的开颅 手术治疗 目录 1、脑脊液鼻漏的手术治疗 2、本组患者一般资料（北京天坛医院2009年11月—2010年10月行开颅手术治疗的脑脊液鼻漏患者） 3、脑脊液鼻漏的诊断 4、脑脊液鼻漏行开颅手术治疗方法 5、结果 6、讨论 7、结论 1、脑脊液鼻漏的手术治疗 脑脊液鼻漏是由于先天性、外伤性或医源性颅底骨质量缺失引起，可引起气颅、低颅压、颅神经损伤以及脑膜炎。在各种原因所致脑脊液鼻漏中，以外伤性最为多见，其中约80%为外伤所致 [1] 。 脑脊液鼻漏患者 保守治疗 内镜经鼻治疗 未治愈 治愈 开颅手术治疗 具有创伤小、安全有效的特点，据报道成功率达到90%[2] ，本组病例同期采取鼻内镜治疗脑脊液鼻漏患者24例,成功率达95.8% 伴发颅底多发骨折、额窦后壁骨折及合并颅内病变等 2、本组患者一般资料 我院从2009年11月—2010年10月完成开颅手术治疗33例脑脊液鼻漏 ； 年龄11～60岁，平均33.4岁 性别比例 男28例，女5例 1，男性；2，女性 病程分布（10天～17年，平均22.2月 ） 病因 1:车祸，2:高处坠落，3:重物砸伤，3:医源性损伤，4:自发性脑脊液鼻漏 术前合并症 1:脑膜炎；2：嗅神经受损；3：视神经受损；4：梗阻性脑积水 3、诊断 所有病例采用CT脑池造影：常规腰穿，注射碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位15～30min，头后仰，使前颅底位于蛛网膜下腔最低位，观察是否有脑脊液漏出，并小心将病人移至CT床上，行前颅底冠状薄层扫描，对于无脑脊液漏出者加用咳嗽，压双侧颈静脉等增加颅内压的方法，以增加检出阳性率。 骨折部位 双侧 左侧 右侧 未见明显异常； 多发骨折 单发 未见明显异常 4、手术方法 冠切双额 冠切单额 经眉弓入路 额颞断颧弓入路 硬膜下入路 硬膜外入路 联合入路 手术步骤 六步骤三保险：(1)开颅取骨膜:面积足够大，备用面积可达鸡冠或前床突，无论用于单额还是双额，其基底为额底或颞底，可平铺于前颅凹底。(2)封闭额窦：取净其中粘膜，电灼后以4%酒精消毒，并医用胶以止血海绵、肌肉腱膜、骨腊封闭额窦， 经典开颅示意图 (3)开硬膜：“∪”型打开硬膜(1-2CM距骨缘处)，悬吊额底，覆盖以上处理后的额窦。(4)处理前颅凹底漏口：显微镜下寻找瘘口，净之到骨质口，4%碘酒消毒后以生物胶，肌肉腱膜及海绵龛入骨口。 结扎上矢状窦 (5)平铺缝合骨膜：缝合保留的骨膜于前颅凹：关键第一针缝于前床突之硬膜,作为分水岭两边向上连续缝合。(6)三保险：带胶的海面条覆盖于分水岭两侧缝合线针眼，止血充分后关闭硬膜关颅。 关键针 术中证实漏口位置 单纯额窦 筛窦 蝶窦 额窦合并筛窦 额窦合并蝶窦 未发现明确漏口位置 筛窦合并蝶窦 5、结果 33例患者中有31例通过CT脑池造影获得漏口位置，2例未发现明确漏口位置 ； 手术修补33例中，32例患者修补成功，1例患者术后无改善，成功率97%。 术后并发症 1例患者术后无改善。该患者术后因并发恶性颅高压、脑水肿及右额极血肿、脑疝而死亡， 2例一过性出现脑脊液鼻漏给予腰穿置管治疗后鼻漏消失，并发脑积水2例，颅内感染3例，硬膜下积液1例，癫痫2例，皮下积液2例，经相应治疗，病人均痊愈出院。 典型病例（男性，24岁，脑外伤后8年，左侧脑脊液鼻漏2年） 术前CT脑池造影 术后复查 6、讨论 1）脑脊液鼻漏的诊断； 2、脑脊液鼻漏的治疗。 脑脊液鼻漏的诊断 脑脊液鼻漏的定性辅助检查：脑脊液含糖量较高，经糖定性定量检查和β-转铁蛋检查可明确诊断，对于糖定量检查若1.7mmol/L则可诊断，但近年来的研究发现糖定量分析并不十分可靠，缺乏特异性，而β-转铁蛋白测定是目前较科学的确诊方法，有推广价值[4-5]。 对疑似脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔漏出液生化检查。葡萄糖含量成人在2.5mmo l/L，儿童超过2.8mmo l/L；氯化物含量为120mmol/L～130mmol/L ，蛋白含量为150mg/L～450mg/L可明确诊断[5]。 脑脊液漏口定位是治疗的关键： 颅骨X线平片对脑脊液鼻漏的诊断意义不是很大，可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨骨折。大多数情况下 CT 能发现颅底骨质缺损，MRI能发现对应鼻窦和脑组织相连通的阴影有助于定位。 对于复杂的、普通影像学检查不能明确的患者采用脑池造影联合高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直观显示颅底骨质情况及漏口位置、数目和类型，而薄层 CT扫描是目前显示颅底骨质损伤的较好手段