病人发热解读课件.ppt

ICU病人发热原因的识别、处理思路 青岛市市立医院ICU 曲彦 提要 定义 启动发热的评估 发热的病因分析 热度、热型与疾病 体温变化与疾病 ICU不典型感染病例的诊断 ICU内新出现发热的处理指南 发热的定义 一些文献把发热定义为核心温度38℃（100.4°F）。另外一种定义则是两次连续的体温38.3℃（101°F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度38.3℃，或者38.0℃并且时间超过1小时。 通常认为正常体温为37℃（98.6°F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0℃的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3℃。 许多ICU将体温38.3℃看作是发热,在ICU病房中各种环境因素也可以改变体温（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、持续血液滤过）。 体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。 启动发热的评估 测量体温 不同体温测量方法的准确性 最准确的方法 肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头 可选的方法（依准确性排序） 口腔探头、红外线耳内测量 其他不可靠的方法 颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温 建议：在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(Ⅱ级)。对于中性粒细胞减少 的患者，应避免使用直肠体温测量法(Ⅱ级)。 确定发热阈值 1. 重症监护病人体温38.3℃就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。 然而，对于免疫力低下病 人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。 2. 新出现≥38．3℃的体温或36℃的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像 学检查寻找感染证据（Ⅲ级）。 发热的病因分析 构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染56.5﹪，结缔组织病约占20﹪，肿瘤占10﹪。 在ICU，Bota等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。 有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。 感染性发热 非感染性发热 吸收热 体温调节中枢功能失常 药物热 非感染性炎症状态等 热度、热型与疾病 重症监护病房病人的发热可表现有： 低热（又称微热，38℃） 中等发热（38℃～39℃） 高热（39～41℃） 超高热（41℃） 常见热型有: 驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等 低热 疾病处于恢复状态中 危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低热 中、重度贫血 创伤和严重感染所致的中重度贫血 长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血 术后一周 内出血的吸收 合并结核感染 近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染的可能性 病人体质衰弱而感染较重 一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热； 另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。 中等度热或高热 各种微生物感染（一种或二种以上） 基础疾病多且严重 住院时间长 反复应用多种抗生素 有创性的操作多且频繁 据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038名）进行的医院感染调查（EPIC）中发现，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％为在ICU中获得。 输液或输血反应 恶性肿瘤恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温调节中枢功能障碍引起的发热 药物热 临床上主要表现为用药后立即或用药后7～14天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴