腹痛诊断课件.ppt

腹痛的诊断和鉴别诊断 病例分析 患者女性，31岁，已婚，无业。孕9个月 此时距离预产期不足1周。 主诉：生气后突发胸闷、上腹痛1小时于7：10就诊现病史：患者1小时前因孩子不准时早餐，训斥孩子后突然发生胸闷、上腹痛，腹部疼痛串至后背。疼痛呈持续性，不能平卧及前屈，自我感觉半仰后伸位略舒适。发病后呼叫120转入急诊室。路途上120未进行任何处理。既往体健 查体:T：36.7℃、R：18次/分、P：76次/分、Bp: 106/65mmHg一般情况可，痛苦病容，心肺检查无异常，腹平软，于剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛，子宫平脐。余未见明显异常。 患者在家属用平车推到各相关科室进行各项检查，各项检查血常规、尿常规、血尿淀粉酶无异常，心电图无异常，B超检查无异常，胎儿正常，妇产科检查无异常，腹痛与临产无明显关系。患者在行检查时可以平卧。予以留观，未用药处理。经家属要求后给予吸氧，胸闷略好转，但疼痛持续存在无缓解。  3小时后因疼痛持续存在，给予654-2注射液10毫克肌注后，症状无缓解，经家属要求后请针灸科行针灸治疗，经平卧位留针治疗后，症状无缓解。患者中午进食后呕吐，呕吐后腹痛无缓解。急诊科予以补液治疗。糖盐水500毫升、维生素C、B6、抗生素静电。胃康灵颗粒口服。 患者家属当日15：00时曾对医生说，如果因为胎儿而影响用药，希望可以剖腹产，以便充分的用药治疗，并承诺可签字保证。医生说不行。应继续观察。 10小时后患者症状无缓解，再次复查血尿淀粉酶，均在正常值高限。尿常规提示酮体（＋＋＋），考虑酮症酸中毒？予以补液。外科会诊：无明显外科情况，请对症处理 患者一直在急诊室的观察室内输液。次日凌晨约近3：00时，患者诉室内闷热，让其爱人搀扶其缓步到楼道内透气，没有多久又回到病床坐到床边，患者感到疼痛持续性无缓解，总是在说“疼死我了”。其爱人将患者缓慢放倒在床上，患者仰卧后片刻，3：00突然大喊了一声“疼死我了”—患者家属急呼值班医生前来—患者呼吸、心跳全无，立即抬入对门的抢救室进行抢救。历时1小时左右的抢救，医生最终宣布患者死亡。 1、患者在激动后突然感胸闷，上腹痛，排除普外的胰腺炎，心肌缺血改变，就要高度怀疑主动脉夹层，患者疼痛进展性，无缓解，说明主动脉夹层还在进展。全院讨论结果是：高度怀疑主动脉夹层瘤破裂导致患者死亡。 2、为了确诊，测量四肢血压，看是不是又不同，B超是一个诊断方法，但是不一定能看清楚，这时做增强CT是必要的 3、治疗比较麻烦，吸氧降压对症治疗，不能缓解就只有手术了，这是个孕9月的孕妇，就更麻烦了，很多医院根本 做不了这个手术 4、此患者发病时间短，但所患疾病并非少见，但为什么不能确诊？这是值得我们做医生深思的！！！提高诊断水平刻不容缓 5、提高认识，在急诊科孕产妇是很脆弱的，一定要高度警惕。加强沟通，交代病情很重要。 腹痛 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 腹痛的生理学机制 腹痛属于内脏痛范畴，一部分腹痛来源于内脏病变，一部分是紧贴脏器的腹膜受刺激的结果 躯体性腹痛： 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激牵涉痛(放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。 内脏痛和躯体痛特点 放射痛的特点 ①有原发脏器病变特点。 ②胸腔脏器病变所致腹部牵涉痛腹部体征常不明显。 ③某些脏器牵涉痛常有特定区域：胆管或膈下疾患常引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺炎引起左腰背部带状牵涉痛；子宫、直肠病变引起腰骶部疼痛；肾盂输尿管放射到会阴等。急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹。 急性腹痛的诊断原则 是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。 有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。 腹痛最后的病因是什么？不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。1.炎症性2.脏器穿孔或破裂3.脏器梗阻或扭转4.血管性（出血性或缺血性）5.损伤性6.腹外脏器病变 动态观察：务必！ 思维上要时刻注意五要七忌 。 ? 五要是：一般情况的周密观察，二种病史(过去史和现在史)的详细询问，善于收集信息，三大常规(血、尿、粪)和四大物理检查(视、触、叩、听)切勿轻视和遗漏，五大特检：X线、B超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅助应用和善为评估。  七忌是：①不重视全面细致的常规检查。②只重视腹部检查而忽视全面检查。③片面估价某些特殊表现。④诊断程序上，片面依赖现代技术，忽略甚至放弃询问