腹部外伤护理查房精华课件.ppt

33病室护理查房 护理评估 （刘美玲） 1、健康史 （1）一般资料：患者，男性，45岁，汉族，已婚。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动体位，神志模糊，检查不合作 （2）受伤史：因车祸致上腹部被方向盘挤压，即感上腹部疼痛刺痛，为持续性，伤后伴腹胀，至外地医院就诊，予以护胃、补液后无明显好转，遂来我院急诊。 （3）既往史：否认有“结核”等传染病史。无过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史，无乙肝病史。 2.身体状况 （1）入院体查：体温36.8°c，脉搏178次/分，呼吸35次/分，血压167／96mmHg，发育正常，营养中等.，双肺语颤传导不配合，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促。 （2）专科检查：腹部膨隆，腹式呼吸消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛无反跳痛，，Murphy征阴性，未触及包块，肝肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 （3）辅助检查：CT：1、双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全；2、胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能；3、十二指肠降段多发粘膜中段，考虑破裂可能并腹腔游离气体；4、腹腔及盆腔积液；5、左肺外叶小囊肿。 诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液，CT诊断脾破裂。 3、心理和社会支持状况 术后评估 完善术前准备后于5月16号在全麻插管下行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流。术中出血约20ml，输同型浓缩红细胞血1.5，手术顺利，后入ICU监测治疗。体查：T 36.5 P 120次/分Bp128/65mmHg SpO2 98% 患者神志清楚，右侧胸腔闭式引流管通畅，可见粉红色液体流出，双肺呼吸音较低，可闻及少量湿罗音，心率120次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，腹部可见6条引流管，各引流管通畅，腹部可见腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛。 目前患者一般情况较差，精神差，诉全乏力不适。前几日发热，最高温度达39.5，但通过物理降温和药物降温后体温下降至37.8，心率125次/分，呼吸25次/分，血压125/80mmHg。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔较前减少，伤口渗出较前少，根据患者情况已拔除胸腔引流管，部分腹腔引流管，只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管3根引流管，均引流通畅，胃造瘘管和胆囊造瘘管分别引流出淡黄色液体约50ml，墨绿色液体约700ml，空肠造瘘管无明显引流液引出。 十二指肠：近端与幽门想接，远端续空场，成人全长约25cm，呈”C“形环绕胰头，分为球部，降部，水平部，升部。主要接受胃内食糜以及胆汁、胰液，并分泌多种激素，如胃泌素，促胰液素等。 胆囊：位于肝右叶下面的胆囊窝内，呈梨形，分为底、体、颈三部分。胆囊颈与胆囊管相续，胆囊管与左右肝管形成的肝总管汇聚成胆总管。胆囊具有储存、浓缩胆汁以及调节胆道压力的作用 护理措施 * * 菠刑火扮仅店榜镇释塔决息泻键漓岩替据毕红褐诵析耙入垛琉府红剩牛揭腹部外伤护理查房腹部外伤护理查房 湘南学院 迟不媒驯隔碗负辊宏拒十绸糯慷逊悍贡涟唁敖贮迷辞正畦舞殊银拇突在近腹部外伤护理查房腹部外伤护理查房 病历摘要（周华南） 罗小军，中年男性，45岁 2012年05月15日车祸致上腹疼痛，16日入我院 查体：T36.8 R35次/分 BP167/96mmHg P178次/分 急性痛苦病容，被动体位，神志模糊。双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常不配合，双肺下叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹式呼吸音消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，移动性浊音阳性不配合，肠鸣音减弱 上皮穴灿围酸视同磺失眯窃枷绍宙苛尚攒阴滴说白氨箕萝靶蘸沫寓土辽脾腹部外伤护理查房腹部外伤护理查房 CT： 1双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全 2胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能 3十二指肠降段多发粘膜线中断，考虑破裂可能并腹腔游离气体 4腹腔及盆腔积液 5左肝外叶小囊肿 死帛全耗罕竟宁怒篙读汪柯半宛峨焙数葬惮柯拒归痈肾觅惦旱浑这额壳竿腹部外伤护理查房腹部外伤护理查房 于5月16日15：30在全麻下插管行 胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠穿孔修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流 手术顺利 手术诊断： 1、胸腹联合伤1）闭合性腹部损伤：胆囊破裂、十二指肠穿孔2）血气胸 2、感染性休克 3、弥漫性腹膜炎 6月7日，患者最高体温39.8 6