社区医院高血压分级管理模式探讨皮林课件.ppt

慢病定义 慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏期长、 一旦发病不能治愈或很难治愈，预后差、易复发、并伴有严重的并发症。 慢病在我国的流行特点 1 发病率和死亡率居高不下 2 农村较城市增长幅度快 3 增长速度加快，发病年龄提前 4 危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用 慢病管理进展 国际环境 国内环境 《中国癌症预防与控制规划纲要(2004—2010) 《中国慢性病防治规划(2006～2015年)》 《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》 慢病监测 国外的慢性病信息监测状况 肿瘤的监测 WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目 我国慢性病信息监测状况及防治实践 80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区 周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查 在70年代和90年代：恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查 1979年-1980年全国糖尿病大调查 1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查 慢病防治实践 美国 ：Framinnham心脏研究与干预 我国：世行贷款疾病控制项目 “维持健康体重与控制血压管理关键技术” “子宫颈癌及食管癌早诊早治项目” 1997年4月：全国17个地区建立社区慢性病综 合防治示范点 社区慢病健康管理 指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。 该模式从生物一心理一社会医学模式出发，全方位、多角度为慢病病人提供健康服务， 建立社区慢病临床路径管理模式 临床路径是缩短医疗服务疗程，降低医疗资源消耗，提高医疗质量，使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式 高血压分级管理模式研究 目的： 探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的 模式探索及效果评价 。 方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患 者进行分级，并按分级管理要求进行社区管 理。 依据“指南”，统一培训 参照“规范”，分清职责 共用分级管理数字化网络平台 实行双向转诊 慢性病患者自我管理 慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。它是指在医疗专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。 慢性病患者自我管理 ● 注重以技能培训为主的健康教育 ●患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等 ●医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议 ●医生与患者共同参与，互为支持 社区综合干预 通过调查了解当地慢病的疾病模式和社区卫生服务情况，探索出本地特色的慢病社区卫生工作模式，从而降低慢性病的发病率和死亡率。 以社区为基础的慢病综合干预措施 社区卫生定向服务是我国现行社区慢性病管理普遍采取的模式。主要步骤是: ●定义社区人群范围 ●收集社区健康信息 ●社区诊断 ●确定优先解决问题并制定解决方案 ●病情评估 垂杨柳医院社区管理模式 根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法 城区（双井、劲松） 城乡结合（小红门、南磨房、十八里店） 社区慢病健康管理存在问题 ●社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人 ●综合医院和社区医院分工负责及双向转诊的运行机制还不十分健全 ●慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台 ●动态资料不足 建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台 统一的基础健康调查表、慢性病管理记录、建立电子档案，可以与上级医院互动和动态查询 实施社区-医院之间分级管理 建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。 管理体系 医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。 建立三级管理构架 社区医生 医院慢病管理办公室 专科医生 慢管病人随访流程