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细菌、真菌性角膜炎 信伟 2010.6.9 角膜的组织学 上皮细胞层（epithelial layer） 前弹力层（Bowman’s membrane） 基质层（storma） 后弹力层（Descemet’s membrane） 内皮细胞层（endothelium cells layer） 角膜透明性的维持 上皮和内皮细胞结构和功能的完整 角膜基质胶原纤维排列整齐和含水量的恒定 无血管 角膜的营养供应 角膜缘血管网 房水和泪液 葡萄糖和氧气 角膜缘淋巴管 角膜的相对免疫赦免状态 正常角膜组织缺乏淋巴管和血管 角膜中央上皮没有Langerhans细胞 器官移植成功率最高 角膜病的类型 炎症 变性和营养不良 先天性异常 外伤 肿瘤 角膜炎症 （keratitis） 病因及其分类 1、感染性： ① 细菌性角膜炎 （bacterial keratitis） ② 真菌性角膜炎 （fungal keratitis） ③ 病毒性角膜炎 （herpes simplex keratitis） ④ 棘阿米巴性角膜炎（acanthamoeba keratitis） 角膜炎症 （keratitis） 角膜炎症 （keratitis） 中央角膜 容易产生感染性角膜病 周边角膜 容易产生免疫性角膜病 临床病理 红、肿、热、痛 病理学上的共同特性 炎症浸润期 角膜溃疡期（形成和消退） 角膜瘢痕期（愈合） 角膜云翳（nebula) 角膜斑翳 (macula) 角膜白斑 (leucoma) 角膜创口的愈合 上皮愈合 附近上皮细胞移行覆盖缺损区域 24小时内修复 不留下疤痕 Bowan膜受损－上皮细胞和瘢痕组织填充 基质愈合 成纤维细胞－胶原纤维排列不规则 后弹力层和内皮愈合 周边内皮细胞变大移行 体征 眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、分泌物 视力下降 角膜炎的诊断 详细询问病史（既往史）：异物、外伤 病变形态和特征 角膜刮片镜检、微生物培养和药物敏感试验 共焦显微镜（confocal microscopy）：真菌 分子生物学方法 角膜炎的治疗 原则： 控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成 药物治疗 羊膜移植 角膜移植 细菌性角膜炎的危险因素 眼部 外伤、异物 角膜接触镜 PRK、LASIK 干眼 泪道阻塞 角膜暴露 已有的角膜疾病 污染的眼药制剂 全身 免疫抑制 糖尿病 严重烧伤 昏迷 酗酒 营养障碍 高龄 最常见的四种致病细菌(SSPM) 致病菌 临床表现 多有异物进入史 发病急 眼痛、视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛 脓性分泌物 眼睑水肿、球结膜水肿、睫状混合充血 界限清楚的上皮溃疡，下方角膜浸润混浊、角膜溃疡形成，周围组织水肿 各种类型的细菌临床表现 G+菌：局限性、圆形浸润灶，界限清晰，进展缓慢 肺炎链球菌：海上升明月 G- 菌：起病急，进展迅速，环形浸润灶，多伴有溶解，甚至穿孔 绿脓杆菌：黄绿色分泌物 实验室检查 角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分 结膜囊涂片应该在什么时间进行 细菌性角膜炎的治疗 杀灭细菌 抑制溶解 应用胶原酶抑制剂 如 2％依地酸二钠（EDTA）、 10％乙酰半胱氨酸或自家血清点眼，减轻角膜胶原组织坏死融解 如有前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等睫状体炎并发症，用散瞳剂 细菌性抗菌药物选择 首选广谱抗生素，找到致病菌后改用敏感抗菌药物点眼（第7版 眼科学P114) G+菌：头孢唑啉，万古霉素 G- 菌：妥布霉素，头孢他啶 频率：开始30min内，每5min一次，再30min内，每10min一次，接下来每30min一次持续24-36h 细菌性角膜炎的治疗 促使角膜上皮和角膜基质修复 －应用纤维连接蛋白（FN）、生长因子（EGF、 bFGF ） 、自家血清点眼，人工泪液口服维生素类药物 以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或最低浓度）获得控制抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕的形成，减少新生血管的增生和视力损失 糖皮质激素应用时机 应用时机：急性活动性感染中禁用 只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时（特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转2-3天后，应用小量糖