第七版内科学课件9心律失常的治疗.pptVIP

4 抗心律失常药物的合理应用 ＊首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的 纠正； ＊注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有 的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有直 接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引 起致命危险的恶性心律失常时才需要针对心律 失常的治疗，包括选择抗心律失常的药物； ＊注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功 能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器 与系统的不良应用。 抗心律失常的药物分类Vaughan Williams Ⅰ类：阻断快速钠通道 ⅠA类：减慢Vmax，延长动作电位时程。 ⅠB类：不减慢Vmax，缩短动作电位时程。 ⅠC类：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长 动作电位。 Ⅱ类：阻断β肾上腺素能受体 Ⅲ类：阻断钾通道与延长复极 Ⅳ类：阻断慢钙通道 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 致心律失常作用 ＊抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或 使原有心律失常加重，称为致心律失常作 用（proarrthymia）。发生率约为5%～10% 左右。 ＊充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、 Q-T间期延长者在使用抗心律失常药物时更 易发生致心律失常作用。 心房颤动的药物治疗 ㈠急性心房颤动：初次发作在24~48h内 1. 控制心室率：洋地黄，β阻滞剂，CCB 2. 必要时药物或同步直流电复律 ㈡慢性心房颤动 1. 阵发性房颤 急性发作时处理同急性房颤 ；发作频繁或症状明显时可用抗心律失常药物（胺碘酮等）减少发作次数与持续时间 2. 持续性房颤 ⑴ 转复并维持窦性心律 ⑵ 控制心室率同时口服华法林抗凝治疗 使安静时心率 60~80bpm, 轻微运动后不超过100bpm，PT INR 2.0~3.0 3. 永久性房颤 控制心室率同时口服华法林抗凝治疗 心律失常的介入治疗 心脏电复律 心脏起搏 射频消融 电复律与电除颤的种类 一、交流和直流电除颤 二、体外与体内电复律和电除颤 三、同步电复律与非同步电除颤 四、经食管内低能量电复律 五、经静脉电极导管心脏内电复律 六、植入式心脏复律除颤器（ICD） 功能：抗心动过缓起搏 抗心动过速起搏和低能电转复 高能电除颤 电复律与电除颤的适应证和禁忌证 ＊适应证： ①各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常 ②各种持续时间较长的快速型心律失常 ＊总原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，而且对药物不能起反应者，均应考虑电复律或电除颤。 ＊对于异位兴奋灶性快速型心律失常，例如房性心动过速、非阵发性交界区心动过速和加速性室性自主心律等，对电复律的反应较差，并有可能增加自律性和触发激动，一般不主张电转复。 一、恶性室性心律失常 室性心动过速 若药物无效，应立即同步电复律。 若不能成功转复，或转复后反复发作，应注意 有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素。 心室颤动 室颤发生1～3分钟内有效电除颤，必要时可静脉 推注胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺或溴苄胺等 药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素 使颤动波变大，易于转复。 二、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复： ＊心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于 60次/分； ＊心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控 制者； ＊心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者； ＊原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者， 例如甲状腺功能亢进患者； ＊风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心 病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者。 下列情况不适于或需延期电转复： ＊病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或 风湿活动，严重电解质紊乱或酸碱不平衡； ＊心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合 征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者； ＊洋地黄中毒引起的房颤； ＊不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗 帕酮等。 三、心房扑动 ＊是一种药物难以控制的快速型心律失常。心房扑动以1︰1比例下传时，由于心室率加快，会导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命。 ＊心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成 功率几乎达100%，且所需电能较小。 四、室上性心动过速 绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律，如果不能纠正，且因发作时间长而影响血流动力学，如出现低血压等，应立即电复律。 体外电复律与电除颤的操作方法 ＊患者准备 ＊设施 ＊麻醉 ＊操作技