败血症（septicemia）_1课件.ppt

败 血 症septicemia 主讲人 淮安市第四人民医院：朱农 概述 败血症（Septicemia） 是病原菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的临床综合征 病程中常有炎症介质的激活与释放，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大、心动过速、呼吸急促为特征，部分可有迁徙性病灶，严重者可导致休克、DIC和多器官功能衰竭。 概述 菌血症（bacteremia） 是指细菌在血流中短趱出现的现象，一般无明显毒性症状 脓毒血症（sepsis） 宿主对微生物感染的全身反应，其病原包括引起人类感染的一切微生物 概述 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS） 人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应 临床上符合以下两条或两条以上者 体温38℃或36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或二氧化碳分压4.3kPa(mmHg) 白细胞计数12×109/L或4 × 109/L，未成熟细胞10% SIRS包含sepsis 病原学 五十年代以前，败血症的致病菌主要为肺炎球菌和溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌（金葡菌）。 自抗菌药物问世并广泛应用以来，金葡萄及某些革兰阴性杆菌等因易产生耐药性，故已成为败血症的主要病原菌。 七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐增多。 病原学 常见的病原菌有以下四类 革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌 真菌 病原学 革兰阳性球菌 以金葡萄最为常见，肠球菌、链球菌 在医院内感染者金葡菌最常见，表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性链球菌，后者常引起新生儿败血症 80年代肠球菌所致败血症渐增，D组链球菌（肠球菌）以易并发心内膜炎而引起关注，对抗生素敏感性差。 病原学 革兰阴性杆菌 以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气杆菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等 肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、不动杆菌渐增，大肠杆菌相对减少 病原学 厌氧菌 主要为脆弱杆菌、产气荚膜杆菌、消化球菌与消化链球菌等 目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右，但由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率可能更高 病原学 真菌 主要为白色念珠菌，其次为曲菌与隐球菌 病原学 其他 致病力很低的条件致病菌，如分支杆菌 多数菌（复数菌）败血症 是指两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者 发病机理 病原菌侵入人体后是否致败血症取决于 人体的防御免疫功能 细菌的毒力与数量 发病机理 人体因素 皮肤与粘膜屏障 可阻止病原菌的侵入，皮肤还能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或杀菌物质 当皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症时，细菌则容易侵入体内，例如严重烧伤造成皮肤大面积创面，加上血浆渗出有利于细菌繁殖与入侵 挤压皮肤疖肿或痤疮也易引起败血症。 发病机理 机体免疫防御功能 人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面 当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症 发病机理 人体免疫功能不足的因素主要有 先天性免疫功能不足 如原发性低丙种球蛋白血症； 婴幼儿 其神经系统未发育完善，免疫功能不足，加之皮肤粘膜屏障功能差，因而发生败血症的比率较高； 各种严重的慢性疾病 如糖尿病、肝硬化、肾病综合征、血液病及恶性肿瘤等由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能减弱等原因，常易发生感染及败血症；肝硬化患者因有侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经肝脏直接进入体循环引起败血症 免疫抑制剂的应用 如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗种瘤药物及放射治疗等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症 发病机理 .医源性感染 随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。 例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症 各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置 静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会。 发病机理 细菌因素 主要与病原菌的毒力和数量有关,毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。 革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，激活补体系统、激肽系统、交感肾上腺髓质系统、ACTH/内啡肽系统并可激活各种血细胞和内皮细胞,释放细胞因子（TNF）、炎症介质，促使血管活性物质的释放，导致微循环障