肝硬化静脉曲张出血的防治共识ppt课件.ppt

?急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血 ?EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法 ?内镜下硬化剂治疗（EST/EIS） Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93 Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST Juan Carlos Garcia-Pagán and Jaime Bosch Nature Clinical Practice Gastroenterology Hepatology (2005) 2, 526-535 就并发症而言,EBL少于EST Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575 EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗 联合治疗 Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93 1．经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）： 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％-99％。但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意 适应证： A食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳 B外科手术后再发静脉曲张破裂出血 C终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 2．其他介入疗法： 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术 ?（三）介入治疗 尽管有以上多种治疗措施，仍有约20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h内复发出血 HVPG＞20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-A级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命 Child-B级者多考虑实施急诊断流手术 Child-C级者决定手术应极为慎重（死亡率≥50％） 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率 肝移植是可考虑的理想选择 ?（四）外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血 急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制 出血控制 防治再出血—二级预防 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用 对于已接受非选择性β-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗 一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行 防治再出血--secondary prophylaxis 预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 套扎治疗 ?预防再出血－药物治疗 β受体阻滞剂能降低再出血风险 在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EST类似 单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的 首选EBL 套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射 硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率 ?预防再出血－内镜治疗 Ref: Hepatology 2005;41:572 β受体阻滞剂联合EST并不优于单独β受体阻滞剂治疗效果 有完成的多中心临床研究证实EBL联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异 ?预防再出血－联合治疗 ?Meta-分析结论： －与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47％ VS.19％,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症 －最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势 －与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13％VS.49％）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多 ?因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法 ?预防再出血－TIPSS ?预防再出血－治疗原则 失败 失败 失败