颈动脉体瘤外科治疗基础医学医药卫生专业资料课件.ppt

颈动脉体瘤的外科治疗 蚌埠医学院第一附属医院血管外科 官泽宇 概述 颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）也称为颈动脉体副神经节瘤，为化学感受器肿瘤，是临床上一种散发、少见的疾病，肿瘤多位于颈动脉三角，临床上易误诊为其他类型的肿块。 外科手术治疗是首选的治疗方法，由于肿瘤多发生于颈动脉分叉处， 术中需涉及颈动脉和多组颅神经， 因此术中、术后均可能导致严重的并发症。 生物学行为 单发或家族性均有，双侧占5%，家族性双侧占32% 良性多，恶性2~50%，病理不好诊断，根据生物学行为判断，可转移致肾、甲状腺、胰、脑、肺、骨、乳腺，转移率5% 生长缓慢，可延伸致颅内 死亡原因－－窒息，死亡率8%（Martin） 临床表现 男：女＝1.9：1 20~80岁均有发生，50岁时明显 下颌角肿物，可无症状 耳鸣、颈痛、喉哑 吞咽困难 来自颅神经症状：迷走、舌下、颈交感 神经内分泌症状：晕、潮红、心率速、心律不齐、头痛、畏光 Fontaine征 颈动脉体瘤最典型的体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。 特点－－两高一低 误诊率高 Shamblin等43%的患者被误诊 手术并发症高 发病率低 鉴别诊断 颈部淋巴结 颈部神经鞘瘤 颈动脉瘤 Shamblin分型 Shamblin I 型： 肿物小，附着颈动脉少，手术易 Shamblin II型： 肿物大，附着颈动脉中等，需颈动脉转流或术前Matas实验 Shamblin III型： 肿物甚大，包绕颈动脉，需颈动脉切除，重建 术前特殊检查和准备 动脉血管造影、DSA Doppler、CT、MRI Matas试验 CT or MRI 术前特殊检查和准备 动脉造影：颈动脉分叉呈杯口状，血运丰富 金标准！ 手术方式 单纯肿瘤剥除术 连同颈外动脉一并切除 瘤体连同颈动脉分叉切除+颈内动脉重建术 颈总动脉阻断时间小于8分钟（转流管应用） 单纯肿瘤剥除术 颈外动脉 颈内动脉 瘤体 颈外动脉 颈内动脉 连同颈外动脉一并切除 瘤体连同颈动脉分叉切除+颈内动脉重建术 术后治疗 1、常规床旁放置气管切包，预防手术区域出血压迫气管导致窒息 ； 2、用地塞米松甘露醇等减轻神经创伤肿胀和喉部肿胀； 3、监测有无呼吸困难，声嘶，舌歪，呛咳，吞咽困难，偏瘫等 ； 4、密切监测患者血压，心率变化 。 外科治疗手术经验 1、CBT主要血供来自颈外动脉，可以先考虑分离结扎颈外动脉的微小供血动脉，减少术中出血。 2、分离瘤体应当在外膜水平，有减少残余瘤体组织和减少出血的作用。 3、瘤体外膜网状微小血管甚多，分离外膜时容易出血，应避免使用产热电凝止血，防止血管损伤，电刀功率小，推荐使用双极电凝。 4、瘤体改变了颈动脉的解剖位置，分离瘤体后方时注意勿损伤喉上神经，瘤体上极的舌下神经，能保留最好，如果影响操作，可以打断。若迷走神经被瘤体包绕，无法分离，可以切断。 5、充分显露瘤体，必要时可切除二腹肌。 6、间断阻断颈动脉。 7、应用暂时性球囊阻断及乙醇注射行术前栓塞，得到了完全的血流中断，但要注意栓塞剂逆流导致脑卒中及眼卒中的风险。 Gordon—Tayler白线 逐步剥离至颈动脉外膜下的平面，此处为颈动脉与瘤体的交界线，即Gordon--Tayler白线，沿此平面逐渐扩展，将瘤体完整剥除。 避免颅神经损伤 熟悉解剖分区 I区是颈动脉分叉处和迷走神经； II区是颈外动脉部，上有舌下神经，后有喉上神经； III区是颈内动脉部，有面神经下颌支、舌下神经近侧段、迷走神经上段及其咽支、副神经和舌咽神经。 神经损伤主要累及：面神经的下颌支、迷走神经及其分支、舌下神经等 。相关研究表明，ShamblinⅢ型的CBT术后神经损伤的发生率高达20％-40％。 术中减少颅神经损伤的关键在于良好的手术野显露，减少手术创面的渗血，熟悉颈部神经的走行，术中注意加以识别保护。 术前10d行Matas试验，2～3次/d，压颈时间由5min逐渐延长至30 min以上，锻炼其对单侧颈动脉阻断时缺的耐受。 术前要充分评估大脑Willis环情况。 手术操作细致。 尽量重建颈内动脉。 术中注意控制血压避免低血压和头部降温。 血管修补或重建术中及术后应用抗凝措施，预防血栓 形成。 术中应用颈动脉转流管。 减少脑缺血及偏瘫的发生 双侧颈动脉体瘤术前注意事项 双侧颈动脉体瘤手术切除的风险和并发症要高于单侧，术前要充分评估； 双侧病变为避免两侧损伤喉返神经带来的恶果，最好行分期手术；