肾功能不全患者抗菌药物的合理应用2016ppt课件.ppt

药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式 按Ccr（ml/min）给药（%） 血透时用药 腹透时用药 正常 无尿 减量 延长期间 ＞50-90 10-50 ＜10 左氧沙星 6-51 76 0.75g qd + + 100 首剂0.75每日 隔日0.25 首剂0.75 0.5qod 按Ccr＜10 按Ccr＜10 加替沙星 7-14 36 400mg qd + 400mg qd 首剂400mg以后200mgqd 同左 透析后0.2g 0.2g qd 磺胺甲噁唑 10 20-50 1g q8h + Q12h Q18h Q24h 透析后1g 1g qd 甲氧苄啶 11 20-49 0.1-0.2g q12h + q12h q18h q24h 透析后不加 0.1g q24h 氟康唑 37 100 0.2-0.4g/d + 100 50 50 透析后0.2g 按Ccr＜10 药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式 按Ccr（ml/min）给药（%） 血透时用药 腹透时用药 正常 无尿 减量 延长期间 ＞50-90 10-50 ＜10 3.剂量需严格减少 庆大霉素/妥布霉素 2-3 20-60 1.7mg/kg q8h + + 60-90 Q8-q12h 30-70 q12h 20-30 q24-48h 透析后1/2常规剂量 按每升透析液补3-4mg 阿米卡星 1.4-2.3 17-150 7.5mg/kg q12h + + 60-90q12h 30-70q12-18h 20-30 q24-48h 透析后1/2常规剂量 按每升透析液补15-20mg 链霉素 2-3 30-80 15mg/kg qd + 50 qd Q24-72h Q72-96h 按Ccr＜10 按Ccr＜10 万古霉素 6 200-250 1g q12h + + 1g q6-12h 1g q24-96h 1g /4-7d 按Ccr＜10 按Ccr＜10 药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式 按Ccr（ml/min）给药（%） 血透时用药 腹透时用药 正常 无尿 减量 延长期间 ＞50-90 10-50 ＜10 多粘菌素E ＜6 48 80-160mgq8h + 160mg q12h 160mg q24h 160mg q36h 透析后80mg _ 氟胞嘧啶 3-6 75-200 37.5mg/kgq6 h + q12h Q12-24h q24h — 0.2-1g q24h 四环素 6-10 57-108 0.25-0.5g qid + Q8-12h Q12-24h Q24h 或不用 — — 4.不宜应用 呋喃妥因、头孢噻啶等 四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响 白蛋白 游离药物 Vd Cl C血药 抗菌疗效 蛋白结合率高的药物：头孢曲松、厄他培南、替考拉宁、氨曲南 调节抗菌药方案：相应增加初始剂量；增加给药频次。 1、苯唑西林：预报葡萄球菌属对β-内酰胺类药物（除头孢洛林外）的敏感性。 2、苯唑西林（纸片法）：预报肺炎链球菌对青霉素的敏感性。 3、四环素敏感：预测多西环素、米诺环素敏感 4、肠球菌对青霉素敏感：预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦等敏感；但氨苄西林敏感，不能预测青霉素为敏感。 5、头孢唑林：其结果可以预报非复杂性的泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性。 6、红霉素敏感：可以预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。 7、万古霉素敏感：预报对替考拉宁敏感 肾功能不全患者在接受抗感染治疗时，为了尽快起效，不管是时间依赖性还是浓度依赖性抗菌药，起始剂量通常都是给予常规符合剂量。 除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔 延长给药时间间隔，药物浓度波动比较大，药物蓄积风险减少。但是下次给药前药物浓度可能过低。减少单次给药剂量，给药时间间隔维持不变，药物浓度比较稳定，易发生药物蓄积毒性反应。 所以抗菌药物的剂量调整方式就需要同时结合药物的PK/PD特点。 * 主要看治疗药物的PAE长短，PAE短最好减少给药剂量，PAE长可以适当延长给药时间间隔。 浓度依赖性PAE较长，所以维持有效的血药浓度对氨基糖苷类的治疗疗效有重要作用，所以，肾功能不全患者我们采用延长给药时间间隔来减少肾脏负担。而β-内酰胺类药物属于时间依赖型药物，为了维持T＞MIC的时间，给药时间间隔不变，减少单次给药剂量。喹诺酮类药物属于时间依赖型伴浓度依赖型药物，可以结合两种调整剂量方法，减少单