糖皮质激素的合理应用课件_7.pptVIP

激素在风湿病中的合理使用朱清河南省人民医院风湿科 概 述 临床医生熟悉 强大的抗炎作用 快速的退热作用 医生为追求“快速起效”而滥用 概 述 富有争议性的药物 显著疗效和严重副作用及激素依赖性 临床医生和病人对激素“又爱又恨” 风湿病的“鸦片” 激素的临床应用 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 激素的不良反应 激素副作用的原因 长期大量用药 使用不恰当的种类和剂型 不适当的停药方式 激素的不良反应 医源性肾上腺皮质功能亢进 向心性肥胖 满月脸 痤疮 多毛 乏力、低血钾 水肿、高血压 糖尿病等 激素的不良反应 医源性肾上腺皮质功能不全 恶心、呕吐 低血糖 低血钠、低血氯、高血钾 心律不齐 低血压等 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死 对儿童生长发育和生殖功能影响 行为与精神异常 激素应用中一些似是而非的问题 60kg体重的病人 需要用泼尼松每日0.5mg/kg 3种用法 10mg，每日3次 30mg，每日1次 60mg，隔日1次 谁是谁非？ 激素应用中一些似是而非的问题 泼尼松 10mg qd （8Am） 地塞米松 1.5mg qd （8Am） 一样吗？ 激素应用中一些似是而非的问题 需要静脉注射激素的病人 是用地塞米松8mg 还是用甲基泼尼松龙40mg？ 每月肌注1次曲安奈德 代替每日口服激素，非常方便 病人感觉也好，这种疗法对吗？ 激素应用中一些似是而非的问题 临床上有许许多多的象这样似是而非的问题 虽然都非常熟悉激素 日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素 激素的合理应用值得探讨 明确思路 确实需要用激素时 必须非常清楚，激素的疗程计划有多长 如只需要很短疗程的激素，如1-3天，最多不超过5天 过敏性病变 抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法 每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松 不需太多地顾及激素的远期副作用 长疗程使用激素 系统性红斑狼疮 肾病综合征 特发性血小板减少性紫癜等 保护下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴） 防止激素减药和停药困难 防止出现医源性肾上腺皮质功能不全 选用哪一种激素？ 按作用时间长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：曲安奈德 长效激素 抗炎效力强 作用时间长 对HPA轴危害较严重 不适宜于长疗程用药，只可作为临时用药 治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松 短效激素 对HPA轴危害较轻 抗炎效力弱 作用时间短 不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病 主要为肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素 如何科学地运用中效激素？ 达到较好的抗炎疗效！ 减少副作用！ 中效激素 自身激素分泌的生理曲线特征 夜晚1－2点是激素水平的低谷 早上8点是激素水平的高峰 如果外源性的激素破坏了夜晚的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值 中效激素 夜间睡前口服一剂中效激素是错误的 风湿病病人解决夜间疼痛应使用非甾体抗炎药 每日三次中效激素，会扰乱自身激素分泌的规律 长期用药会损害HPA轴 Tid：短期使用激素（一般不超过2周） Qd： 较长时间使用激素（如抗风湿治疗） 不要每日三次口服 应该每日一次 在上午8时左右 即激素生理曲线的峰值时间顿服 中效激素 Qod：两日剂量合在一起，隔日上午8时顿服 对HPA轴损害更轻 但疗效也相对较差 常用糖皮质激素药动学特性比较 常用糖皮质激素药动学特性比较 激素选择 自身免疫性疾病选用中效激素 不应选用长效激素 更不应使用“超长效”激素 激素选择 风湿病病人，反复肌肉注射泰必治(地塞米松和保泰松的复方制剂）、曲安奈德等超长效激素 体内激素的生理曲线被压平 副作用严重 激素的临床应用 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 上个世纪50年代，用于关节炎的治疗 此后50年，贬褒不一 近10年，得到进一步认识 类风湿关节炎患者激素用or不用？ 大量or小剂量？ 疗程？ 利大or弊大？ 谁的毒性更大－药物或疾病? 强的松10mg／d或等效的其他GCs 迅速减轻多数患者的关节炎急性发作 在关节炎急性发作或伴有器官受累者可给予短 效GCS 必须同时应用DMARDs 欧洲抗风湿病联盟年会(E