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骨科大手术围手术期VTE预防 骨科 陈世荣 深静脉血栓的形成机制 静脉血流变学改变 血液高凝状态 静脉内皮细胞损伤 凝血机制： 内源性 外源性 14种凝血因子参与，瀑布反应。 临床症状 1、患肢肿胀 2、压痛。静脉血栓部位 常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉 3、Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。 4、浅静脉曲张。 髋部手术术后发生率较高，文献报道40%~70%，左侧较右侧多见，约为2:1. 辅助检查： 金标准：静脉造影 其他：多普勒超声、电阻抗体积描记法? 、 血清学检查 通过对47个研究（1996年-2011年）的44,844例患者系统回顾分析，经预防*后出院前的VTE发病率为： 2. Jean-Marie Januel, et al. JAMA. 2012;307(3):294-303 骨科大手术类型 症状性VTE发病率 THA 0.53% TKA 1.09% *预防药物为：LMWH，ⅹa因子抑制剂 面临各种预防措施，我们如何选择？金标准：低分子肝素 （LMWH）美国推荐：华法林（抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。起效慢，持续久，凝血因子消耗后起作用） 3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐？ 该指南中所有的推荐都是基于： 预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性： 与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效； 出血风险低； 广泛的临床用药经验； 术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。 3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 美国术后用欧洲术前一天国内术后第一天 中国指南推荐的方案 手术后： 术后12～24 小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 推荐药物预防时间最短10天。 LMWH的围手术期规范用药方案——术前 ACCP指南推荐的方案 手术前： LMWH和手术相隔至少12小时； 3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 4. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 中国指南推荐的方案 手术前*： 术前12小时内不再使用LMWH ； *对于HFS伤后12小时内开始手术者，LMWH从术后开始使用 LMWH和手术相隔至少12小时而不是4小时内 指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率： 3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 大出血发生率 (%) 1%-3% 5%-7% *术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时） #术前2小时、术后不超过4小时 LMWH预防VTE：降低症状性DVT，同时对患者大出血未显示不利影响 ACCP指南系统回顾了从80年代中期至今的研究，纳入超过2000例骨科大手术患者： 3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S LMWH较不预防 降低的相对风险 (%) LMWH降低症状性DVT 50% 未显示LMWH对患者大出血有不利影响 *RR:0.50 (95% CI 0.43-0.59) RR:0.81 (95% CI 0.38-1.72) 50% 依诺肝素和利伐沙班的疗效、安全性比较 ACCP指南回顾了7个RCT研究，超过10,000例THA/TKA*患者纳入分析， 比较了利伐沙班和依诺肝素的疗效和安全性，用药方案如下： 起始时间 持续时间 利伐沙班 10mg/天 术后6-8小时开始 10-15天 有1个研究31-39天 依诺肝素 40mg/天 术前一晚使用；术后6-8h开始 其中有2个研究为30mg bid 术后12h开始 同上 3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S *利伐沙班没有HFS的适应症 与依诺肝素相比，利伐沙班未能实现净获益 尽管依诺肝素皮下注射的不便利，但综合考虑利伐沙班的出血增加趋势和依诺肝素的长期安全数据，相对于利伐沙班， 依诺肝素仍更具吸引力。