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急性心肌梗死（AMI） [概念] 冠状动脉粥样硬化+冠脉严重缺血→心肌缺血、损伤、坏死 主要表现： [病因、病机] 冠状动脉粥样硬化 ↓ 粥样斑块崩溃→血小板聚集（PA↑）↘ （不稳定） 血栓 ↓↑ ↗↙ ↓ 冠状动脉痉挛（CAS） → 持久心肌缺 血（20-30分） ↓ AMI 多发：男性、40Y、冬春季 诱因：基本同心绞痛 [病理] 一、闭塞血管： 二、心肌病变： （一）基本病变：缺血、损伤、坏死、肉芽组织形成 （二）分类 旧：Q波性心梗——透壁性 非Q波性心梗——心内膜下 新：ST段抬高性心梗（STEMI）=Q波性 非ST段抬高性心梗（NSTEMI） （三）继发病理改变： 心脏破裂 心室壁瘤 陈旧性/愈合性心梗（OMI/HMI） [病理生理] 一、心衰（左→右） （泵衰竭） 分级 二、休克 三、心室重朔 [临床表现] 一、先兆：心绞痛程度加重 二、症状： （一）胸痛（与心绞痛不同的是）： 诱因不明显 更长（数h）、更重、不缓解 不典型症状： （二）全身症状：发热（38℃） （三）胃肠道症状： （四）心律失常：1-2d内、24h 室性早搏：频发性、多源性、成对性、Ront型 短阵室速： ——室颤先兆 低血压/休克：多发数h-1W内 心衰：急性左心衰 数天内/疼痛、休克好转时 三、体征 （一）心脏： 心尖部S1减弱——心肌收缩力↓ 心尖部SM——乳头肌功能不全 S3/S4奔马律——心肌严重受累 （S3——舒张早期奔马律——室性奔马律） （S4——舒张晚期奔马律——房性奔马律） 心包磨擦音——病变累及心包膜 （二）BP↓ 非ST抬高心梗： 无病理性Q波、广泛性ST压低、aVR（V1）ST抬高/对称性T倒置——心内膜下心梗 无病理性Q波、无ST压低、仅T波倒置 （二）动态性改变 1.早期:异常高尖P波(数h内) 2．急性期：（数h-数天内） ST段弓背向上抬高,与T波成单相曲线 病理性Q波 3．亚急性期(数日-2W) ST渐回落 T波：倒置→倒置最深 4.慢性期(数周-数年): T倒置→逐渐变浅→直立/固定倒置 Q波永存(70-80%) （三）梗死定位定范围 二、放射性核素检查 三、超声心动图 四、实验室检查 （一）血心肌坏死标记物增高 1.肌红蛋白： 评价：出现最早、敏感、特异性不强 2.肌钙蛋白I / T （cTnI/cTnT） 评价： 敏感指标 出现稍迟，特异性高 症状出现6小时内测定阴性，6小时后再复查 持续时间长，对判断新梗死不利 有绝对的特异性和高敏感性，可反映微型AMI（重量1g的小范围AMI） ——金标准 3. CPK-MB 评价： 较准确反映梗死范围 高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功 对早期（小于4小时）AMI诊断有价 4.心肌酶： CPK、CPK-BB、CPK-MB、CPK-MM AST LDH 评价：有一定参考价值 [诊断、鉴别] 一、诊断： 典型表现+ECG+实验室检查——确诊 老年人：突发严重心律失常/休克/心衰且原因未明/突发重而久的胸闷/胸痛 ——考虑 非ST段抬高心梗：测cTnT/cTnI 二、鉴别： 心绞痛 主动脉夹层分离 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 [并发症] 一、乳头肌功能失调/断裂：占50% 二尖瓣脱垂并关闭不全 心尖部收缩期喀喇音、吹风样杂音 心衰 二、心脏破裂：1W内，少见 三、栓塞 四、室壁瘤 五、心肌梗死后综合症 数周-数月内，占10% 心包炎、胸膜炎、肺炎 [治疗] 原则： 尽快恢复心肌血灌注（30分内溶栓/90分内介入） 处理严重表现和并发症 一、监护和一般治疗 （一）休息： 卧床10天-3W 防止不良刺激 （二）心电监护（CCU）：5-7天 监测：BP、HR、R、T、ECG （三）吸氧：3-5天 2-4L/分 （四）护理： 1.限制探视 2.休息：12