汉中重点人群乙肝疫苗免疫接种实施方案-汉中疾病预防控制中心.DOCVIP

附件1 儿童乙肝疫苗接种情况调查表 调查单位：汉中市 县区 乡镇/社区中心卫生院 学校名称： 年级 班 姓名： 性别：① 男 ② 女 出生日期： 年 月 日 3.民族： 4. 既往有无乙肝病史： ① 有 ② 无 5.既往是否监测过乙肝血清标记物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）? ① 是 ② 否 ③ 不清楚 乙肝“两对半”检测结果： 表面抗原（HBsAg）： ① 阳性 ② 阴性 表面抗体（抗-HBs）： ① 阳性 ② 阴性 e抗原（HBeAg）： ① 阳性 ② 阴性 e抗体（抗-HBe）： ① 阳性 ② 阴性 核心抗体（抗-HBc）： ① 阳性 ② 阴性 7. 是否接种过乙肝疫苗？① 是 ② 否 ③ 不清楚 8. 接种依据：① 接种证 ② 接种卡 ③ 家长回忆 第一针接种时间： 年 月 日 第二证接种时间： 年 月 日 第三针接种时间： 年 月 日 家长/监护人签字 电话 年 月 日附件3 乙肝疫苗免疫接种通知单 家长 您好： 乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法。为了让孩子们健康成长，政府今年将在全市范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有2002年1月1日—2014年12月31日出生的儿童，凡未接种或未完成乙肝疫苗3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。 如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对接种乙肝疫苗有禁忌症；（2）患有严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。 为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带孩子于 年 月 日带本通知单到 接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。 第一针接种时间： 年 月 日 第二针接种时间： 年 月 日 第三针接种时间： 年 月 日 让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！ 家长同意接种（签字）： 年 月 日附件2　　　　　 15岁以下儿童乙肝疫苗应种对象与补种情况登记表 （接种单位/托幼机构/学校通用） 市 县（市、区） 乡镇（街办） 幼儿园（小学） 摸底登记时间： 年 月 日 编号 儿童姓名 出生日期 家长姓名/电话 是否接种过乙肝苗或未全程接种 是否需要补种 本次乙肝疫苗补种时间（年、月、日） 备注 第1针 第2针 第3针 填表说明：1.本表只需登记通过摸底调查后需要进行乙肝苗补种的儿童，详细记录本次接种时间，此表接种单位留存备查。 2．是否接种过乙肝苗或未全程接种说明：三针次未接种打“×”，未全程接种只需填入要补种的第几针次即可。 3．是否需要补种：统一划“√”即可，备注栏内说明本次应补种而未接种的原因，如生病、外出等。 附件4 15岁以下儿童乙肝疫苗补种统计表 （省、市、县、乡通用） 单位名称：