感染性休克张湛课件.pptVIP

感染性休克 ICU 张湛 认识“shock”的历程 休克的分类 感染性休克 相关概念 相关概念 发病机制 病理生理 诊断——临床诊断 诊断——血流动力学诊断 感染性休克患者急性期和恢复期心室容积和心功能参数的演变 诊断——病原学诊断 诊断——病原学诊断 诊断——辅助检查 机体氧代谢的监测指标 监测指标 监测指标 治疗现状 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 指南的更新 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 指南的主要建议内容 “集束化治疗”的更新 皮质醇激素 （1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。 血制品的输注 （1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L； （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。 感染引起ARDS的机械通气 （1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外； （2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； （3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症； （4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平； （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张； （7）建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气； （8）建议床头抬高30-45°； （9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者； （10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能； （11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管； （12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。 镇静、镇痛和肌松 （1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标； （2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度； （3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。 血糖控制 （1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）当连续两次血糖测定180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间； （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； （4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。 肾脏替代 （1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者； （2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤； 深静脉血栓的预防 （1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素； （2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防； （3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。 应激性溃疡预防 （1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。 （2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。 确立治疗目标 （1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通； （2）