结核性胸膜炎的诊课件.ppt

结核性胸膜炎的诊断进展 呼吸内科 蔡典昆 内　　容 概述 胸液性质的判定 酶学检查 细胞学检查 分子生物学手段 胸膜活检组织检查 可溶性白细胞介素-2受体测定 概 述 结核性胸膜炎是临床常见病，结核引起的胸腔积液是常见的胸腔积液，约占全部胸腔积液的半数。如不经治疗，5年内发生肺结核或肺外结核者可达65%，诊断的重要依据是找到结核菌（或病理所见为结核性肉芽肿）。但由于进入胸膜腔的结核菌可能极少，加上胸腔积液的稀释作用以及取材、送检等因素的影响，常规方法检测结核杆菌的阳性率很低。 一、胸液性质的判定 1、传统指标 2、Light标准 3、其它标准 4、超声波检查标准 1、传统标准：根据胸液比重、蛋白定性与定量、细胞数等判断其属于渗出液还是漏出液。 2、Light标准：包括胸液蛋白/血浆蛋白＞0.5，胸液LDH/血清LDH ＞0.6，胸液LDH ＞200Iu/L为渗出液，此标准敏感性为99%、特异性为96%，优于其他指标，是目前鉴别渗出液、漏出液的金指标。 3、其它标准：胸液蛋白/血浆蛋白＞0.6，胸液LDH/血清LDH ＞0.9、胸液LDH ＞280U/L，胸液胆固醇＞1.42mmol/L，胸液胆红素/血清胆红素≥0.6。胸液胆碱酯酶/血清胆碱酯酶≥0.23为渗出液。渗出液为血清-胸水蛋白差≥12g/L。但这些指标中的一些检测结果不如Light指标敏感、特异，有些样本报告例数太少，有些指标敏感性和特异性不能兼顾，因此没有得到公认和临床应用。 4、超声波检查标准：本方法有助于区别渗出液和漏出液。渗出液可见有多条分隔且积液内部回声不均匀，结核性及恶性胸液多为渗出液，合并低蛋白血症和/或伴有结核性心包炎的结核性胸膜炎，其胸液可界于渗出液、漏出液之间。 二、酶学检查 1、腺苷脱氨酶（ADA）及其同工酶 2、溶菌酶（LZM） 3、癌胚抗原（CEA） 1、腺苷脱氨酶（ADA）及同工酶：是诊断结核性胸膜炎很重要和常见的参考指标之一。胸液中ADA＞45U/L，胸液ADA/血清ADA ＞1，淋巴细胞数/中性细胞数＞75%，绝大多数是结核性胸膜炎。ADA同工酶有两种，ADA1和ADA2，结核性胸液中主要是ADA2活性增多，而非特异性胸膜炎以ADA1增高为主 。Burgess指出胸水ADA水平≥50ug/L，诊断结核性胸膜炎，其敏感性、特异性分别为91%和81%。联合胸水淋巴细胞计数可提高敏感性和特异性。若胸水ADA ≥4 0ug/L 、淋巴细胞/中性细胞 ＞50%为界，诊断的敏感性和特异性分别为90.7%和97.7%。胸水ADA和淋巴细胞记数检测可作为诊断结核性胸膜炎的一个实用方法。 2、溶菌酶（LZM）：结核性胸液中明显高于恶性胸液。有人提出联合测定ADA、LZM可提高 诊断敏感性，若以ADA、LZM活性界定为35u/L、3mg/L，胸液ADA/血清ADA＞1.4、胸液LZM/血清LZM ＞1.1。则诊断结核性胸膜炎的敏感性可达100%。 3、癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA明显增高，结核性胸液CEA浓度不升高，可作为两者鉴别之用。若以血液CEA10ug/ml为界，则恶性胸液诊断的特异性可达95%。胸液CEA ＞20ug/ml时，则恶性胸液诊断的特异性可达92%。 三、细胞学检查 1960年，Springgs和Bodington提出结核性胸液中间皮细胞减少，间皮细胞计数常＜1%。如果胸液中间皮细胞计数＞5%，结核性的阳性率仅6.6%，基本上可排除结核性胸膜炎。结核性胸膜间皮细胞减少的原因是机体对结核杆菌蛋白成分呈高敏状态，胸膜充血、大量纤维素覆盖于胸膜表面，间皮细胞不能进入胸腔；结核病变侵犯胸膜时，游离于胸液中的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维细胞。 四、分子生物学手段 1、胸液PCR：诊断结核性胸膜炎的阳性率仅为25%~61%，特异性为82%~100%。由于其存在假阳性、假阴性的问题，影响了胸液PCR技术的应用。但随着PCR技术的发展，许多新技术不断涌现，如定量胸液PCR、实时定量胸液PCR等，将推动该技术在结核性胸膜炎诊断方面的应用，为临床提供更为可信的诊断结果。 2、胸膜活检标本PCR基因扩增：对未能发现结核性肉芽肿干酪坏死的胸膜组织也能检出结核杆菌DNA而得以明确诊断。 五、胸水结核抗体 有报道，结核性胸膜炎患者胸水及血清结核抗体的敏感性分别为36.6%和47.3%，特异性分别为87.5%和81.2%，结核性胸膜炎组胸水及血清结核抗体阳性率高于非结核组，联合检测时敏感性、特异性均增高，对鉴别有一定意义。 六、胸膜活组织检查 1、胸膜穿刺活检：简便易行，相对安全。结核性胸膜炎阳性率39%~75%。胸膜穿刺活检的阳性率与术者的经验、穿刺部位、取材次数等相关，与胸液量多少、标本数量无关，重复胸膜活检可以提高