结核性胸膜炎课件_12.ppt

结核性胸膜炎 机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时所致的 胸膜炎症。 结核菌到达胸膜的途径 １）肺门淋巴结结核的细菌沿淋巴 逆流至胸膜； ２）肺部病变直接蔓延到胸膜； ３）血行播散 病理改变 1 干性胸膜炎　早期为胸膜充血，表 面有纤维素渗出。 2 结核性浆液渗出性胸膜炎。 3 结核性脓胸　肺结核空洞或胸膜下 干酪样病灶破裂，感染胸膜并出现 白细胞浸润形成化脓性病变。 临床表现 症状： 1、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗 等。 2、呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等。 临床表现 一、症状 青年人多见 1、呼吸困难 最常见 2、干咳 3、胸痛 4、发热 临床表现 (一)结核性干性胸膜炎　 发热 胸痛 临床表现 （二）渗出性胸膜炎 1、望：患侧胸廓饱满 2、触：语颤减弱 3、叩：浊音 4、听：呼吸音减低或消失 可伴气管向健侧移位。 临床表现 二、体征 （一）干性胸膜炎 胸膜摩擦感（胸膜摩擦音） 临床表现 （二）渗出性胸膜炎体征。 1.胸腔积液量〈300ml可无体征。 2.胸腔积液量〉500ml出现典型胸腔积液体征[望、触、叩、听]。 临床表现 （二）渗出性胸膜炎 1、望：患侧胸廓饱满 2、触：语颤减弱 3、叩：浊音 4、听：呼吸音减低或消失 可伴气管向健侧移位。 辅助检查 与实验室检查 一、胸水检查 1、外观：草黄色多见，比重1.018 2、WBC 200~500×106/L，淋巴增多 3、抗酸杆菌检查：阳性率仅有20% 4、蛋白质：30g/L 5、腺苷脱氨酶（ADA）：45u/L 胸部X线检查 胸腔积液量〈300ml胸部X线可无阳性发现。 胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。 胸腔积液量〉500ml出现典型胸腔积液体影像。 大量胸水时纵隔向健侧移位 包裹性积液 结核性胸膜炎 辅助检查 与实验室检查 三、超声检查 定位、定量 协助穿刺抽水、诊断及治疗 四、胸膜活检 五、胸腔镜或开胸活检 诊断 胸腔积液诊断及鉴别诊断的步骤： 1、确定有无胸腔积液 2、区别漏出液和渗出液 3、寻找胸腔积液的病因 诊断 一、病史 二、胸片、B超证实有胸腔积液 三、胸水检查 渗出液与漏出液鉴别： 心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症 渗出液病因的鉴别： 细菌性胸膜炎 癌性胸膜炎 结缔组织病性胸膜炎 肺栓塞引起的胸膜炎 渗出液 漏出液 外观 草黄色稍混浊 浅黄色透明 比重 〉1.018 〈1.018 蛋白含量 〉30g/L 〈 30g/L 胸水蛋白/血清蛋白 〉0.5 〈 0.5 Rivalta反应 + - 细胞数 〉500×106/L〈 100×106/L 胸水LDH 〉200U/L 胸水LDH/血清LDH 〉0.6 〈0.6 鉴别诊断 结核性胸腔积液必须与恶性胸腔积液相鉴别，前者常见于年轻人，多有结核中毒症状，胸水常呈草黄色，找到抗酸杆菌为确诊依据，必要时可诊断性抗痨； 后者多见于老年人，胸水常呈血性，呈进行性生长，胸水中找到癌细胞为确诊依据。 病史 临床表现 辅助检查 排除其他原因的胸腔积液 抗结核治疗有效 治疗 一、一般治疗 休息、营养、支持对症治疗。 治疗 二、抽液治疗 结核性胸膜炎的胸水中蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则应尽快抽尽胸腔积液。 每周抽液2~3次，直至胸水完全消失，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。 胸膜穿刺抽液 目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、排脓。 抽胸水原则：第一次＜600-800ml, 以后＜1000ml, 2-3次/周. 诊断性抽胸水20-50ml, 胸穿可能的损伤及问题： 胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。 结核性胸膜炎治疗 胸膜穿刺抽液 抗结核治疗 糖皮质激素治疗 三 抗结核治疗 无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者： 少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR 一般结胸：2