结核性胸膜炎课件_4.ppt

结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 tuberculous pleurisy 结核性胸膜炎是由于机体处于高敏感状态，对结核杆菌及其代谢产物出现高度反应所致胸膜炎症，为肺结核的一种类型。 发病机制 结核杆菌1.直接感染胸膜 2.循淋巴管逆流胸膜 3.血行播散 机体对结核杆菌的迟发高过敏反应 分类 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 临床表现 症状： 1、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等。 2、呼吸道症状：胸痛、干咳、呼吸困难等。 体征 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。（干性） 2、胸腔积液量〈300ml可无体征。 3、胸腔积液量〉500ml出现典型胸腔积液体征[望、触、叩、听]。 体征(sign) 望诊：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满、 呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：浊音 听诊：呼吸音减弱或消失 实验室和影像学检查 胸腔积液常规及生化学检查 胸部X线、胸部CT 胸部B超 结核菌素试验（PPD）、血沉 胸腔镜检查 胸膜活检 胸部X线 胸腔积液量〈300ml胸部X线可无阳性发现。 胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。 胸腔积液量〉500ml出现典型胸腔积液体影像。 大量胸水时纵隔向健侧移位 包裹性积液 CT、胸片、胸膜腔B超 猜那项更灵敏？ 结核性胸膜炎胸水的生化学特点 渗出液 细胞数：以淋巴细胞为主。 细菌学：涂片＜3%, 培养＜20% pH＜7.30 CEA＜12ng/ml、ADA＞45U/L Glucose＜3.35mmol/L 诊断 病史 临床表现 辅助检查 排除其他原因的胸腔积液 诊断性抗结核治疗有效 确诊 胸膜活检 胸腔积液中发现结核杆菌 鉴别诊断 渗出液与漏出液鉴别： 心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症 渗出液病因的鉴别： 细菌性胸膜炎 癌性胸膜炎（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 血性胸水、增长迅速、CEA20ug/L LDH 500 U/L、查见肿瘤细胞 治疗 胸膜穿刺抽液（一定抽净，但不是一次抽净） 抗结核治疗 糖皮质激素治疗 胸膜穿刺抽液 目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连。 抽胸水原则：第一次＜600-800ml, 以后＜1000ml, 2-3次/周. 尽量抽净 胸穿可能的损伤及问题： 胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。 抗结核治疗 无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者： 少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR 一般结胸：2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 1HRZ/8HZRZ 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者： 按肺结核阳性化疗方案进行 糖皮质激素治疗 适应征：重、大、多、粟粒、结脑 目的：减轻炎症、改善症状、 加速吸收、减少粘连 原则及方法：泼尼松或泼尼松龙 25-30 mg/d,分3次口服、 逐渐减量、总疗程4-6周 注意事项： 抽液速度和量： 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。产生的肺复张后肺水肿。 胸膜反应： 抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。 胸腔内注药？ 一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。 * * 男，29岁，胸痛，胸闷一周 原因？如何诊断？如何治疗？ 一、概 述 胸膜腔：潜在的腔隙（胸膜腔负压作用？） 胸膜疾病： 液体、气体、固体 胸腔内液体：5-15ml 动态平衡：0.5-1L/24h 作用：润滑 脏层胸膜厚于壁层胸膜 stomas * 病理 渗出期（急性期）： 早期胸膜充血，水肿，表面有纤维蛋白渗出，呼吸时胸痛或有胸膜摩擦音，成为干性胸膜炎； 病情进展，胸膜通透性增加， 成为渗出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。 2. 纤维素期（过度期）：胸液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。 3. 机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。 肺表面脏层胸膜弥漫性白色结节 纤维条索 急性期壁层胸膜明显充血 左侧中等量胸腔积液 右