心房颤动节律控制与心室率控制2010再辩论（反方）课件.ppt

心房颤动节律控制与心室率控制2010再辩论（反方） 黄 鹤 huanghe1977@ 201007大连 PIAF study    pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation ， Lancet 2000  AFFIRM trial The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management ，new England journal 2002 RACE trial The Rate Control versus Electrical Cardioversion，new England journal 2002 PAF Ⅱ trial An evaluation of the strategy of maintenance of sinus rhythm by antiarrhythmic drug therapy after ablation and pacing therapy in patients with paroxysmal atrial fibrillation，European Heart Journal 2002 STAF trial The strategies of Treatment of Atrial Fibrillation，ACC 2001 HOT CAFE Polish Study How To Treat Chronic Atrial Fibrillation ，Kardiol Pol. 2003 Meta-analysis Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation，European Heart Journal 2005 第一个来比较心率控制与心律控制作为阵发性房颤患者基础治疗措施的前瞻性随机试验。本研究由德国 21 家医学中心参与目的是比较心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。共入选 252 例患者随机分为心室率控制组（ 125 例）和节律控制组（ 127 例），随访一年。心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两组中无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。最近的数据显示对这两种治疗措施的症状反应可能取决于是否同时合并充血性心衰。根据基础治疗措施进行进一步分层表明：在左室缩短分数（ SF ）的最低四分位数和最高四分位数水平，心律控制组运动耐量增加更加明显。相比之下，如果不考虑治疗措施，生活质量（ SF-36 分）明显提高只出现在那些 SF 减小的患者 PIAF study 为开放的随机临床试验，由北美地区（美国及加拿大）共 213 家医疗中心共同参与。旨在对比对心房颤动治疗的两个策略——复律 / 维持窦性心律和保持心房颤动 / 减慢心室率，都同时用华法林抗凝，对预后终点的影响。控制心率组采用地高辛、 p 受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物，控制心律组主要采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮（ 39％ ），索他洛尔（ 33 ％），和普罗帕酮（ 10 ％）。治疗主要终点为总死亡率。联合的次要终点包括死亡，致残性脑卒中，严重出血或心脏骤停。入选患者的临床特征：阵发或持续性心房颤动，同时具有 1 个或多个脑卒中或死亡的高危因素。患者被随机分别接受心室率控制或心律控制。 AFFIRM 的主要结果：共入组 4060 例患者，平均随访 3.5 年（ 2-6 年），平均年龄 69.7 ± 9.0 岁。两组的基线临床特征无明显差别。在心律控制组的窦性心律比率高， 1 年、 3 年和 5 年时分别为 82.4％ 、 73.3％ 和 62.6％ 。而在心室率控制组窦性心律的比率在 1 年、 3 年和 5 年分别为 42.9％ 、 38.5％ 和 34.6％，高于预期的情况，这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房颤动，阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于持续性心房颤动，并常可自行恢复窦性心律。两组的华法林使用比率均高，心室率控制组 85-95％ ，心律控制组在 5 年时 70％ 。研究期间，心律控制和心室率控制组分别死亡 356 例和 306 例。总存活率在 1 、 3 和 5 年，心律控制组为 96％ 、 87％ 和 76％ ，在心室率控制组为 96％ 、 89％ 和 79％，虽然在统计学上无明显性差异，但在头 1.5 年后，存活率出现有利于心室率控制组的趋势（ P=0.08 ）。心律控制组死亡率高且有较强的增高趋势（死亡人数分别为 353vs