急性心肌梗死的溶栓治疗 教学查房课件.pptVIP

抗血小板聚集：阿司匹林75~100mg qd+氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服 ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服 他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C ＜1.8mmol/L 溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束! STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查 所有社区都应建立和保持一个STEMI救治体系。 建立定点联系的PCI医院，对于一些较为复杂、基层医院难以作出准确判断和处理的问题。 要及时通过网络、手机微信等方式实现基层医院与上级医院的实时双向信息沟通，并由上级医院指导基层医院的转运途中治疗。 提前与定点的中心医院取得联系，以便中心医院做好PCI准备。 寻求交通主管部门的协助，力争交通绿色通道，尤其是交通拥堵的地区，应事先联系交通部门。 转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，对患者继续进行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治疗。 转运过程中急救箱药物包括：肝素、静脉注射用美托洛尔或艾司洛尔、阿托品、山莨菪碱、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、可拉明、间羟胺等。 急救车设备包括：车载通讯、微信等，以便与中心医院随时取得联系 须配备血压心电监护仪、除颤仪（处于备用状态）、吸氧设备、气管插管装置等。 抵达中心医院后直接进入导管室，一步到位行急诊冠脉造影检查和/或PCI治疗，以保证院内最短的心肌再灌注时间。 对于STEMI患者来说，时间就是大片心肌，就是生命！ 心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间决定策略大原则，无论采取的方式是溶栓或PCI， 早期溶栓是我国大部分基层地区适宜治疗方法，早期溶栓 3小时等同PCI效果！应特别提倡早早期，早期就地即刻肝素化+溶栓。 强调普通肝素化也是第一时间应用的基础，核心治疗！ 参考文献：1.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南.2015. 2.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 3.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识 感 谢 聆 听 * 运城市中心医院 杨卓璇 因缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 * 急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程 ECG表现 纤维蛋白 早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟 易：所有医生，大部医院，诊所 廉：价格低廉 好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似 少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤 ——基层医院完全可以胜任 * 即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好3小时溶栓 第一时间、第一地点、第一速度 第一效果 STEMI溶栓系 一次性、关键性、 机会性的 时间窗治疗 严格把握适应症和禁忌证 绝对禁忌证： 脑出血病史； 颅内恶性肿瘤； 6个月内缺血性卒中或TIA史； 可疑或确诊主动脉夹层； 呕血、便血等活动性出血； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 相对禁忌证： 未得到控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）； 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血； 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎； 妊娠； 活动性消化性溃疡； 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 痴呆或已知其他颅内病变。 1. 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK） 2. 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA） 3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。 建议先选用特异性纤溶酶原激活剂 吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅 化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等 维持血钾4.5mmol/L 抗血小板治疗： 阿司匹林300mg负荷 氯吡格雷300~600mg或替格瑞洛 180mg负荷 抗凝治疗： 普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。 应选普通肝素，而非低分子肝素 只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区